DISKUZE
Dna představuje zánětlivou artritidu způsobenou zvýšenou hladinou kyseliny močové a následným ukládáním krystalů urátu sodného v kloubech nebo měkkých tkáních. Tato ložiska neboli tofy se obvykle vyskytují u pacientů s chronickou dnou trvající déle než 10 let . Obvyklá místa ukládání se nacházejí periferně, například v metatarzofalangeálním kloubu, na rukou, zápěstích, loktech a kolenou . Tophi zřídka postihují páteř, nicméně by měly zůstat v diferenciální diagnóze u všech osob s chronickou dnou a možnou lézí páteře nebo kompresí míchy. Studie naznačila, že postižení axiálního skeletu může být u pacientů s dnou až 14 % . Ložiska byla zaznamenána na všech úrovních páteře, ale převážně v krční a bederní oblasti. Tophi mohou postihovat epidurální prostor, intradurálně-extramedulární kompartment, ligamentum flavum, pedikly, pouzdro facetového kloubu nebo neurální foramen. Nejčastějšími místy jsou facetové klouby a ligamentum flavum . Kromě komprese míchy patří k dalším klinickým projevům dna páteře bolesti zad, bederní radikulopatie, spondylolistéza, paraplegie a syndrom kaudy .
Diferenciální diagnóza míšní masy v tomto případě zahrnuje osteomyelitidu s epidurálním abscesem, spondyloartropatii související s hemodialýzou, neoplazii, neuropatickou artropatii nebo autoimunitní stavy, jako je séronegativní spondyloartropatie nebo revmatoidní artritida.
Přítomnost leukocytózy je znepokojující pro infekční proces a epidurální masa by mohla představovat absces. Nicméně absence typických zobrazovacích nálezů infekce, včetně destrukce nebo eroze obratlových plotének s nízkým signálem na T1WI, hyperintenzity nebo intenzity signálu disku a kostní dřeně ekvivalentní tekutině na T2WI, stejně jako absence klinické anamnézy horečky, silné ložiskové bolesti nebo rizikových faktorů, jako je intravenózní užívání drog, činí tuto diagnózu méně pravděpodobnou.
Vzhledem k chronickému selhání ledvin a dialýze pacienta je třeba v diferenciální diagnóze zvážit také spondyloartropatii související s hemodialýzou (HRS). Při HRS je nejčastěji postiženou lokalizací krční páteř, ale bylo zdokumentováno i postižení hrudní a bederní páteře. CT prokazuje destruktivní spondyloartropatii postihující především objevně-obratlové spoje, méně často facetové klouby. Typickými MR nálezy HRS jsou abnormální intenzita signálu kostní dřeně přiléhající k disku, která má nízkou intenzitu signálu na T1WI a nízkou až střední intenzitu na T2WI, eroze endplate a nízká až střední intenzita signálu disku na T2WI. Tyto nálezy na MRI nebyly u tohoto pacienta pozorovány, protože diskové spoje nebyly postiženy. HRS může také vytvořit masu měkkých tkání, která obsahuje krystaly s kalcifikací nebo amyloidem, což má za následek epidurální ztluštění a stenózu kanálu .
U této epidurální masy by se mělo také uvažovat o neoplastickém onemocnění, buď primárním, nebo metastatickém. Mezi typické zobrazovací nálezy míšních metastáz patří nízká intenzita signálu na T1WI s odpovídající vysokou intenzitou signálu na T2WI a STIR, které v tomto případě chyběly a činily tuto diagnózu méně pravděpodobnou. Intenzita signálu na T2WI však může být heterogenní kvůli krystalům urátu nebo ukládání vápníku, což ztěžuje odlišení od novotvaru u pacienta s dnou . Spolu s výsledky zobrazovacích metod je neoplazie méně pravděpodobná také vzhledem k mladému věku pacienta a absenci primární malignity.
Neuropatická artropatie se stejně jako dna může projevovat jako destruktivní artropatie s normální kostní denzitou. Neuropatická artropatie však vykazuje rychle progredující kostní destrukci a dezorganizaci s kostními úlomky, které v tomto případě chyběly. Navíc tento pacient neměl přidružené klinické nálezy sníženého pocitu bolesti a propriocepce ani anamnézu diabetu, neurosyfilis nebo traumatické paraplegie .
Seronegativní spondyloartropatie může také způsobit erozivní změny, ale typicky postihuje sakroiliakální kloub a rohy obratlových těl. Mezi další klasické nálezy patří osifikace vazů, fúze obratlů a regionální osteopenie, které v tomto případě chyběly . U pacienta rovněž chyběly mimokloubní klinické projevy, jako je psoriáza, zánětlivé onemocnění střev nebo uretritida. Další autoimunitní úvahou je revmatoidní artritida, která se může projevovat fasciálními erozemi jako dna. Revmatoidní artritida však častěji postihuje horní krční páteř a CT zobrazuje uzlíky s nižším útlumem místo tofů dny .
Tento případ ukazuje, jak je důležité vytvořit širokou diferenciální diagnózu pro páteřní masu, protože výsledná léčba se může značně lišit. A konečně, spinální tofy, ačkoli jsou vzácné, by měly být vždy zváženy u pacientů s chronickou dnou a novými neurologickými nálezy nebo bolestmi zad.
.