Trichotillomanie u dětí | Localizador

Diskuse

Trichotillomanie byla dříve klasifikována jako porucha kontroly impulzů ve 4. vydání Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM-IV-TR) . Toto kritérium, uplatňované jak u dospělých, tak u dětí, zahrnovalo zvýšený pocit napětí bezprostředně před vytrháváním vlasů a následné potěšení nebo uspokojení při vytrhávání vlasů. Mnoho pacientů, a zejména dětí, však tento fenomén napětí a uspokojení související s taháním za vlasy nepopisuje . Proto je v nedávno vydaných kritériích DSM-V trichotillomanie zařazena mezi „obsedantně-kompulzivní a příbuzné poruchy“ .

„Kiplingova metoda“, známá také jako metoda „5W a 1H“, je systematický postup řešení problémů, který využívá soubor otázek, jejichž odpovědi jsou považovány za základní při shromažďování informací. Pečlivé zkoumání a dokumentace každého aspektu problému se provádí standardizovaným způsobem, aby se zajistilo shromáždění všech zásadních informací. Použití této metody bylo obhajováno pro přístup ke stavům, kdy mohou být klinické informace maskovány, například v případech fyzického týrání u dětí . Nikdy nebyla použita u trichotillománie, jiných poruch návyků nebo sebepoškozování.

S ohledem na informace získané v této sérii jsme navrhli 6 specifických otázek založených na principu „5Ws a 1H“. To je užitečné zejména pro lékaře, kteří nejsou s tímto stavem obeznámeni. Po začlenění do algoritmu (obr. (obr.1,1, ,2),2) je klinik schopen shromáždit zásadní klinické údaje na podporu diagnózy trichotillomanie. Charakteristika pacientů v našem souboru také poskytne klinikovi představu o typickém profilu dětských pacientů trpících trichotillomanií, a tím i možné odpovědi na tyto otázky.

Naše dětská kohorta vykazovala výraznou převahu žen. I když byly vyloučeny starší děti před pubertou (>9 let), stále převažovaly ženy. To je v rozporu s literaturou, kde předchozí pediatrické zprávy vykazovaly rovnoměrné rozložení pohlaví . Předpokládáme, že děti ženského pohlaví mohou být náchylnější k tahání za vlasy, protože mají tendenci internalizovat chování, aby se vyrovnaly se stresovou situací, ve srovnání s dětmi mužského pohlaví, které mají tendenci externalizovat chování a jednat . Rozdílné strategie zvládání mezi pohlavími mohou být ovlivněny biologickými (např. osa hypotalamus-hypofýza-nadledvinky a serotoninový systém) a/nebo sociálními faktory.

Kousání nehtů se vyskytovalo současně pouze u 5 pacientů (15,1 %), ale v jiných pediatrických sériích bylo spojeno s trichotillomanií u 15-20 % dětí . Komorbidní repetitivní stereotypní pohyby, označované také jako repetitivní chování zaměřené na tělo, byly zaznamenány až u 42 % vzorků pediatrické trichotillomanie. Je fascinující, proč by se dítě, které vykazuje repetitivní chování zaměřené na tělo, mělo zaměřovat na vlasy, a ne na jiné snadno dostupné části těla, jako jsou například nehty. V našem souboru nebyly žádné děti, které by praktikovaly trichofagii, která byla zaznamenána až u 10 % dětí .

Většina dosavadních studií o trichotillomanii se zaměřuje především na dospělé a dospívající a naznačuje, že nejčastější věk nástupu je v pre- nebo časné adolescenci (9-13 let) . Je však známo, že trichotillomanie se často vyskytuje v raném dětství a byla hlášena již od 12 měsíců věku . Nejvyšší věk při nástupu vypadávání vlasů v našem souboru byl 1-2 roky (36 %) s průměrným věkem 5,5 roku, což naznačuje, že nástup chování spočívajícího ve vytrhávání vlasů je běžný i v této mladší předškolní věkové skupině.

Věk pacienta může ovlivnit mechanismus jeho vytrhávání vlasů. U trichotillomanie byly popsány dva odlišné typy tahání za vlasy: automatické a cílené tahání . Automatické tahání probíhá mimo vlastní vědomí, zatímco cílené tahání naopak probíhá při vědomí a v reakci na negativní emoční stavy (stres, smutek, hněv nebo úzkost), intenzivní myšlenky nebo nutkání nebo ve snaze vytvořit asymetrii . Děti častěji spadají do kategorie automatického tahání, a proto si na skutečné tahání nevzpomínají, ale mohou přiznat, že si „hrají s vlasy“, nebo bylo zaznamenáno, že se tahají za vlasy v transu, v odpojeném stavu . U dvou dětí v našem souboru nebylo nikdy pozorováno, že by se za vlasy tahaly, ale naopak si s nimi kroutily a hrály. Panza et al. prokázali vývojovou progresi příznaků, přičemž s přibývajícím věkem se výrazně zvyšoval počet cíleného tahání za vlasy, zatímco automatické tahání zůstávalo konstantní. Starší děti si více uvědomovaly své nutkání tahat za vlasy a byly méně schopné se tahání zdržet .

Pouze u 17 pacientů (51,5 %) si rodiče skutečně všimli, kdy jejich dítě tahá za vlasy. Je známo, že rodiče si zřídkakdy všimnou chování při tahání za vlasy u dětské trichotillomanie. I když si toho všimnou, mnozí nevěří, že příčinou vypadávání vlasů je jednání jejich dítěte. Skutečnost, že děti mají tendenci tahat si vlasy, když jsou samy nebo v uvolněném prostředí, činí jejich jednání pro okolí ještě méně nápadným . Naše zjištění o mnoha dětech, které si tahaly vlasy v klidu, jsou v souladu s tímto pozorováním. Zajímavé je, že pouze u 2 pacientů si rodiče všimli skutečného tahání za vlasy jejich dítěte během spánku; více rodičů si však všimlo náznaků, jako jsou vlasy na posteli nebo pod ní, což naznačuje, že tito pacienti si tahali za vlasy i během spánku. Lékaři musí zvážit možnost „spánkově izolované trichotillomanie“, protože pacienti i rodiče si tohoto jevu nemusí být vědomi . Za zmínku stojí, že průzkum mezi dermatology ukázal, že pouze 24 % z nich by se zeptalo pacientů, kteří popírají tahání za vlasy v bdělém stavu, zda se tahají za vlasy i ve spánku . Přímé dotazy lékařů, jako například „všimli jste si někdy vlasů na posteli nebo v okolí postele vašeho dítěte?“, mohou vést rodiče k odhalení tohoto nápadného pozorování. Podobný dotaz na viditelné vlasy na oblečení nebo na podlaze apod. by mohl narážet na to, kdy k tahání za vlasy dochází.

Etiologie trichotillomanie je složitá. Spouštěče byly spojeny se vznikem trichotillomanie u 16 dětí (48,5 %). Většinu potíží pacientů způsobovaly rodinné problémy, což je v souladu s literaturou . Zajímavé je, že 2 děti měly rodiče, kteří si také tahali vlasy, a 1 dítě mělo rodiče s Münchhausenovým syndromem v zastoupení. Tahání za vlasy u těchto dětí pravděpodobně odráželo jednání jejich rodičů, což zdůrazňuje, že domácí prostředí a blízká rodina mají velký vliv na chování dítěte. Pacienti, u nichž bylo tahání za vlasy vyvoláno fyzickým vzhledem, byli spíše starší. Nástup do nové školy, špatný prospěch, šikana a napjaté vztahy mezi učiteli a žáky byly příčinami tahání za vlasy u 5 dětí. V těchto situacích lze proto trichotillomanii interpretovat spíše jako příznak základního psychosociálního problému dítěte než jako samostatné onemocnění.

Gershuny et al. zaznamenali u dospělých osob trpících trichotillomanií vyšší výskyt posttraumatické stresové poruchy a traumatických událostí v anamnéze. Trichotillomanie může u těchto traumatizovaných jedinců sloužit jako forma zvládání vis-à-vis sebeuklidnění. Vysoká prevalence přidružených stresových spouštěčů v naší kohortě a dalších pediatrických souborech zdůrazňuje, že stres hraje podobnou roli i při vytrhávání vlasů v dětství . Předpokládá se, že tahání za vlasy by mohlo vyvolat „protipodráždění“ emočního stresu . Přesto se mnoho pacientů tahá za vlasy v době zdánlivého uvolnění, když jsou sami a v klidném prostředí, tj. v situacích, kdy nejsou přímo vystaveni stresoru . To naznačuje, že stres může působit jako spouštěcí faktor tahání za vlasy, ale dítě může být následně podmíněno, aby toto chování provádělo v určitých opakujících se nestresových situacích, např. při sledování televize nebo když leží v posteli.

Jak je zdůrazněno na obr. 2,2, test tahání za vlasy je jednoduchý, snadno proveditelný test u lůžka, který je přijatelný pro pacienty i rodiče. Jemným tahem se působí na skupinu vlasů (asi 20) ve 3 různých oblastech pokožky hlavy. Test je považován za pozitivní, pokud je vytaženo více než 5 vlasů. U všech pacientů v našem souboru byl tahový test negativní. Tahový test je užitečný zejména k odlišení trichotillomanie od alopecia areata, kde by pacienti vykazovali pozitivní test v aktivní fázi onemocnění. Pokud alopecia areata není v aktivní fázi, je pull test negativní, nicméně dorůstající vlasy by měly být dříve či později viditelné. Je třeba přehodnotit primární diagnózu alopecia areata a místo ní vyslovit podezření na trichotillomanii, pokud test zůstává trvale negativní nebo pokud při sériových kontrolách nejsou přítomny dorůstající vlasy.

Dermoskopie, poměrně nedávno dostupný nástroj u lůžka pacienta, by mohla být ideální pro vyšetření kožních lézí u dětí, protože nepředstavuje žádné fyzické nepohodlí ani emocionální stres. Dermoskopické znaky trichotillomanie zahrnují svinuté vlasy s roztřepenými konci, krátké vlasy s trichoptilózou (rozštěpené konce) a plamenné vlasy .

Velký počet pacientů, kteří byli ztraceni ze sledování, ukazuje na značné obtíže při léčbě trichotillomanie. Nepřijetí diagnózy s následnou nedůvěrou v podávanou léčbu je hlavním faktorem neúspěchu při sledování. Proto je jednou z hlavních priorit při léčbě dítěte s trichotillomanií, jak přesvědčit rodiče o diagnóze a získat jejich důvěru ve správný a jasný plán léčby. To je obzvláště důležité, když pouze 18 % amerických dermatologů v nedávném průzkumu uvedlo, že jasně rozumí psychodermatologii . Navrhujeme princip „5W a 1H“ jako prostředek, který umožní klinickým lékařům získat jistotu při stanovení diagnózy trichotillomanie a jejím následném zvládání.

Léčebný plán lze formulovat, jakmile je pacient komplexně zhodnocen. V roce 2008 bylo v rámci projektu Child and Adolescent Trichotillomania Impact Project (CA-TIP) uvedeno, že u méně než poloviny dětí léčených pro trichotillomanii došlo ke zlepšení, pokud jde o příznaky tahání za vlasy. Od té doby se objevilo více důkazů, které podporují konkrétní léčebné přístupy .

Zejména behaviorální terapie (BT) je slibná a tvoří páteř terapie dětské trichotillomanie . Randomizovaná kontrolovaná studie ukázala, že BT vedla u dětí s trichotillomanií k významnému snížení příznaků vytrhávání vlasů a že léčebné zisky se udržely i po ukončení léčby . Tato absence relapsu u dětí je v kontrastu se studiemi BT u dospělých, které ukázaly, že po přerušení léčby dochází často k relapsu, což naznačuje, že léčba trichotillomanie v dětství nebo dospívání může být spojena s trvalejšími výsledky než léčba v dospělosti . Pacienti, u nichž došlo ke zlepšení (na základě jakékoli léčebné modality), byli v našem souboru skutečně spíše mladší (8/10, tj. 80 %, bylo ve věku <5 let), což naznačuje, že mladší věk při začátku onemocnění je skutečně dobrým prognostickým faktorem. Navzdory nedostatku spolehlivých studií o BT u velmi malých dětí naznačují kazuistiky příznivé odpovědi. U dvouletého dítěte se podařilo eliminovat silné tahání za vlasy zavedením prevence reakce spočívající v přetažení ponožky přes ruku dítěte a krátkém time-outu, pokud došlo k nežádoucímu chování . Naše zkušenosti s používáním vlněné hračky jsou povzbudivé. Rodičům doporučujeme pořídit vlněnou hračku s fyzickými vlastnostmi podobnými dítěti s cílem umožnit dítěti vytrhávat vlasy hračky, zatímco své vlastní vlasy nechá na pokoji. Tento přístup umožňuje dětem mít možnost uvolnit své nutkání trhat vlasy, aniž by to prováděly samy na sobě . Rovněž potvrzuje diagnózu rodičům, protože mohou být svědky daného chování. U starších dětí může použití náplastí na distálních ukazováčcích zvýšit povědomí o jejich chování při tahání za vlasy. Takové jednoduché behaviorální intervence se snadno provádějí v ambulantním dermatologickém nebo pediatrickém klinickém prostředí.

Farmakoterapie dětské trichotillomanie vykazuje smíšené výsledky. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu jsou samy o sobě neúčinné při snižování symptomů vytrhávání vlasů, zatímco antagonista opioidů naltrexon a atypické neuroleptikum olanzapin vykazují určitou účinnost . Nežádoucí účinky těchto léků však vedou k opatrnosti při jejich použití jako první volby u dětí. Na rozdíl od účinnosti u dospělých neprokázala nedávná randomizovaná kontrolovaná studie žádný přínos N-acetylcysteinu (NAC) pro léčbu trichotillomanie u dětí . Léčba NAC byla neúspěšně použita u 1 našeho pacienta; jednalo se o 7letou dívku, která nereagovala jak na BT (vlněná hračka), tak na farmakoterapii (melatonin a NAC). Následně byla odeslána k psychiatrovi. Kombinovaný léčebný postup BT a farmakoterapie je povzbudivý, ale čeká na ověření v dalších studiích .

Závěrem lze říci, že mnozí lékaři mohou čelit skličující překážce, když se setkají s dítětem se zdánlivě záhadnou nezjizvenou ztrátou vlasů. Tato studie přináší řadu informací o charakteristikách dětí trpících trichotillomanií. Využitím metody „5Ws a 1H“ pro přístup ke ztrátě vlasů, kterou nelze vysvětlit somatickou příčinou, jsou kliničtí lékaři lépe vybaveni pro shromažďování důležitých údajů a jsou si vědomi možných výsledků, což dodává podporu možné diagnóze trichotillomanie. To má zásadní význam pro lepší pochopení tohoto onemocnění, které následně lépe vybaví klinické lékaře k nalezení vhodné léčby a nasměruje k ní pacienta a jeho rodiče. Naší hypotézou je, že recidivy trichotillomanie budou méně časté při využití přístupu „5W a 1H“ v kombinaci s adekvátním vysvětlením pacientům a/nebo rodičům.