Prezentace případu
Na naše akutní lůžkové oddělení dětské psychiatrie byla přijata 11letá dívka kavkazského původu s akutními bludy a agresivním chováním.
Tato pacientka byla prvním dítětem nepokrevních rodičů, narozeným v termínu císařským řezem s porodní hmotností 3,450 kg. Novorozenecké období bylo pravidelné, s kojením matky. Autonomní chůze se objevila ve 14 měsících a první slova byla vyslovena ve 12 měsících s následným normálním jazykovým vývojem.
Pacientka vykazovala před nástupem psychiatrických příznaků normální schopnosti učení a dobré sociální dovednosti, i když ji rodiče popisovali jako „plachou“ a s nízkou sociální iniciativou; navíc několik měsíců před začátkem příznaků bludu uváděli modifikace chování se snížením zájmů a sociálním stažením. Její citový vztah k rodičům byl rezervovaný a nestabilní.
Měsíc před přijetím na lůžkové oddělení se u dívky začaly objevovat podezíravé myšlenky s obsedantními rysy týkající se možnosti, že jí rodiče ublíží, doprovázené vysokou mírou úzkosti. Tyto příznaky se brzy zhoršily a pacientka byla odeslána na pohotovostní službu pro klinický obraz charakterizovaný sluchovými halucinacemi a perzekučními bludy vůči rodičům. Podrobně se domnívala, že po krátkém výletě byli její rodiče nahrazeni podvodníky a že „nové“ osoby, které je nahradily, ji plánují otrávit a zabít. V tomto okamžiku se u ní projevila depresivní nálada s častým smutkem a pláčem, ztrátou energie a potížemi se spánkem a soustředěním. Bludy nebyly rozšířeny na žádnou jinou osobu ani neživý předmět a nebyly spojeny s reduplikační paramnézií. Její rodiče vykazovali v době přijetí pocit viny a depresivní náladu s nepodporující interakcí s dítětem. Při následující návštěvě odhalili emoční pocit charakterizovaný obtížemi v péči o dítě, frustrací a hněvem vůči dítěti samotnému. Nicméně jejich celkové sociální dovednosti v interakci a komunikaci byly v normě.
Diagnostika „epizody s bludy“ na základě Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (4. vydání) byla provedena pomocí Rozpisu afektivních poruch a schizofrenie pro děti školního věku. Kvalitativní vzorec bludu, týkající se identity jejích rodičů, přestože stále rozeznává podobu jejich těla, je typický pro Capgrasův syndrom, který je nejznámější mezi bludovými syndromy chybné identifikace. Dívka byla při fyzikálním i neurologickém vyšetření normální. Elektroencefalografie byla rovněž normální, zatímco magnetická rezonance (MRI) prokázala mozečkovou arachnoidální cystu nepatologického významu. Výsledky dalších diagnostických testů včetně elektrokardiografie, sekvenční mnohonásobné analýzy komplexního metabolického panelu, kompletního krevního obrazu, elektroforézy séra a funkce štítné žlázy byly v normě.
Kompletní psychopatologické hodnocení bylo provedeno při přijetí (T0) a po jednom měsíci (T1), třech měsících (T2) a šesti měsících (T3). Mezi T0 a T1 byl pacient léčen risperidonem 3 mg denně a mezi T2 a T3 bylo k risperidonu přidáno 50 mg sertralinu denně.
V T0 (bez medikace) vykazovala dívka inteligenční kvocient v plném rozsahu 82 pomocí Wechslerovy inteligenční škály pro děti-III (skóre na verbální škále: 86; skóre na výkonové škále: 82), skóre na škále Children’s Global Assessment Scale 39, vysokou míru depresivních příznaků se skóre na Children’s Depression Inventory 27 a skóre 71 na Multidimenzionální škále úzkosti pro děti pro příznaky úzkosti. Škála pozitivních a negativních příznaků (PANSS) pro schizofrenii odhalila skóre v pozitivní subškále 22, skóre v negativní subškále 20, skóre v subškále obecné psychopatologie 41 a celkové skóre 83 bodů. Konečně na škále klinického globálního dojmu – závažnost (CGI-S) dosáhla dívka skóre 7.
V T1 (po jednom měsíci léčby risperidonem, 3 mg denně) bylo pozorováno snížení pozitivních příznaků, včetně sluchových halucinací, i když stále relevantních. Naproti tomu CGI-S vykazoval pouze minimální zlepšení a nebylo zjištěno žádné snížení depresivních příznaků (viz tabulkaTabulka1).1). Vzhledem k mírnému zlepšení klinického obrazu a ke stabilní vysoké úrovni depresivních příznaků a obsedantních myšlenek se kliničtí lékaři rozhodli zavést antidepresivum společně s risperidonem: volba padla na sertralin (50 mg denně).
Tabulka 1
Dlouhodobé psychopatologické hodnocení
| . | T0 | T1 | T2 | T3 |
|---|---|---|---|---|
| Při přijetí | Po 1 hod. měsíce léčby 3mg risperidonu | Dva měsíce po přidání sertralinu | Po šesti měsících léčby | |
| CGAS | 39 | 40 | 50 | 58 |
| CGI-Závažnost | 7 | 6 | 3 | 2 |
| CGI-Zlepšení | N/A | 3 | 1 | 1 |
| PANSS Pozitivní | 22 | 19 | 12 | 9 |
| CDI | 27 | 27 | 17 | 15 |
| MASC Celkové skóre | 71 | 70 | 65 | 52 |
CDI, Inventář dětské deprese; CGAS, Children’s Global Assessment Scale; CGI, Clinical Global Impression; MASC, Multidimensional Anxiety Scale for Children; PANSS, Positive and Negative Syndrome Scale.
V T2, po dvou měsících kombinované léčby, bylo pozorováno významné zlepšení ve všech analyzovaných doménách s úplným ústupem klinicky relevantních psychotických příznaků, jak bylo hodnoceno v klinickém prostředí a přímými rozhovory. Nakonec bylo po šesti měsících (T3) léčby risperidonem a sertralinem zjištěno také významné snížení závažnosti symptomů: pacientka začala rozpoznávat své rodiče a monotematický blud charakterizovaný jejím přesvědčením, že rodiče jsou nahrazeni podvodníky, vymizel. Kromě toho skóre PANSS pro schizofrenii také vykazovalo postupné snižování v průběhu času: z 22 bodů při přijetí na 19, 12 a 9 bodů v T1, T2 a T3 (viz tabulkaTabulka11).
.