Váš pacient má aktivní parodontitidu. Navzdory tomu, že máte pocit, že jde o informativní a edukační přístup, který má pacienta nasměrovat k potřebnému ošetření, se vaše prezentace setká s oněmi šesti slovy, která vás nechají zírat do jeskynní díry se svraštělým čelem. „Já… chci jen… pravidelné… čištění…“. Vy stojíte na jedné straně této díry a váš pacient na druhé.
Byly doby, kdy jsem měl tak silný pocit, že ti na druhé straně díry ji musí přeskočit a přijmout indikované ošetření – nebo být odkázáni jinam. Samozřejmě, že ve většině států je diagnóza, plán léčby a konečné rozhodnutí nakonec v kompetenci zubního lékaře, ale mohu vás ujistit, že mi byla velmi nepříjemná představa, že bych pacientovi v aktivním stavu onemocnění provedl „pouhé čištění“. I když jsem věděl, že pacienti mají právo léčbu odmítnout, jako poskytovatel jsem měl odpovědnostneprovádět léčbu, která není indikována pro jejich chorobný stav.
Dobré komunikační dovednosti, budování vztahů a důvěra mohou pomoci přenést pacienty přes překážky, které stojí mezi nimi a potřebnou léčbou. Poté, co porozumí svému stavu, navrhované léčbě a důsledkům, které může mít neléčení, je většina pacientů připravena pokročit. Chápou hodnotu a jsou připraveni ji přijmout.
A co když povinně a důkladně informujeme, ale pacient doporučenou léčbu odmítá? Opravdu děláme vše, co můžeme, abychom se pokusili pomoci tím, že mu dáme ultimátum, aby přijal ideální léčbu, nebo vyhledal péči jinde? Když diktujeme přijetí navrhované léčby, riskujeme, že ztratíme důvěru a respekt pacientů, i když léčbu přijmou. Pacienti se mohou cítit pod tlakem, což může zvýšit míru jejich odporu a snížit jejich angažovanost.
Můžeme také ztratit možnost pomoci tomuto pacientovi, což je základní hodnota ve zdravotnictví. Pacienti, kteří mají na výběr mezi parodontální terapií a doporučením vyhledat léčbu jinde, se nemusí rozhodnout pro následnou léčbu. To by mohlo znamenat, že se jim nedostane žádné péče. Nemají již kontinuitu někoho, kdo rozumí jejich případům, kdo jim pomáhá se vzděláváním a vedením k léčbě, protože již nemáte možnost volby. Ať už jsou jejich potenciální překážky v péči jakékoliv, jsou to stále překážky, které se pravděpodobně samy nepohnou. Ani to nezní jako optimální péče. Co tedy máme dělat?“
Naší realitou je, že nepracujeme v dokonalém světě, kde má každá situace jedno jasné a ideální řešení. Pracujeme přímo s lidmi (velmi variabilní a velmi komplexní složkou) ve velmi intimním prostoru. Pracujeme také v oblasti, kde mnoho lidí, o které pečujeme, přichází s bariérami spojenými se zubní péčí – jmenujme alespoň některé z nich: finance, omezená víra v pojištění, nízké IQ zubního lékaře, nedostatek důvěry, bolest (ať už skutečná, domnělá nebo očekávaná), stud/pocit, že jsou odsuzováni, a strach.
Někdy lze bariéry snadno rozpoznat a řešit, zatímco jindy jsou tak hluboké, že si pacienti sami nemusí být vědomi toho, co je brzdí. Pacienti mohou mít ve svém životě situace, které výrazně omezují to, čemu jsou v danou chvíli schopni se věnovat. Často nemusíme být zasvěceni do bitev, které naši pacienti svádějí mimo oblast zubní ordinace. Někteří nemusí být schopni pochopit nebo zdůvodnit, že něco, co je nebolí, nebo něco, co je pro ně „normální“ (například krvácení dásní), vyžaduje ošetření, které může být nákladné a není plně hrazeno z jejich pojistného plnění. Pro jiné mohou být náklady na stomatologickou péči luxusem, který si nemohou dovolit.
Pointa je v tom, že naše realita klinického hodnocení a naše touha poskytnout ideální ošetření se může značně lišit od reality pacienta, pokud jde o to, na co je v danou chvíli připraven. Jednoduše nemusíme být schopni pacienta oslovit na jeden pokus.
Naučit se stavět most
Pamatujete si na tu díru, ve které byl rozpor mezi poskytovatelem a pacientem a kterou musel pacient přeskočit? Nyní se na tuto díru dívám jako na příležitost pro pacienta a poskytovatele, aby společně postavili most. K vybudování tohoto mostu nemusí vždy dojít během jedné návštěvy. Naučil jsem se, že poskytnutí alternativní léčby (i když ne ideální, ale důkladně zdokumentované) může získat čas potřebný k dalšímu rozvíjení důvěrného vztahu, odhalení překážek s řešením a poskytnutí individuální edukace, která může pacienta nakonec nasměrovat k lepšímu zdraví. Naučil jsem se, že něco může být pro pacienta určitě přínosem oproti nicnedělání, alespoň krátkodobě. Může vám to získat nějaký čas a výsledkem tohoto času může být pacient, který léčbě rozumí a chce ji podstoupit.
Pro ty, kteří se možná pozastavují nad zanedbáváním péče pod dohledem: pacienta nezanedbáváme. Svůj díl práce jsme odvedli tím, že jsme provedli důkladné posouzení. Zubní lékař diagnostikoval a komunikoval s pacientem o onemocnění a doporučil léčbu. Existuje důkladná dokumentace. Odmítnutím definitivní ideální léčby nese pacient důsledky tohoto rozhodnutí.
Důležitost komunikace a dokumentace
V případech, kdy máte pacienta, který není připraven na parodontální léčbu a alternativní léčba může být dohodnutou možností, je klíčová komunikace a dokumentace.
Informované odmítnutí by mělo být jasně sděleno a podepsáno pacientem i zubním lékařem. Mělo by být jasné, že onemocnění bylo diagnostikováno, byly doporučeny možnosti léčby a pacient léčbu odmítl, přestože byl seznámen s riziky a přínosy. Pacient se rozhodl onemocnění v tuto chvíli neléčit. Rovněž musí být jasně uvedeno (ústně i písemně), že případné další provedené hygienické zákroky nebudou řešit onemocnění, ale pacient žádá o alternativní službu v mezidobí. Mělo by být zdokumentováno, že stav bude znovu vyhodnocen a znovu řešen při příští návštěvě. Doporučil bych pokusit se pacienta zařadit do kratšího intervalu opakované péče. A konečně, důležité jsou také důkladné a podrobné klinické poznámky.
Další důležité body, které je třeba zvážit:
- Tito odmítající pacienti by měli tvořit jen malou menšinu vaší pacientské základny. Zdokonalení dobrých komunikačních dovedností, pochopení cílů a přesvědčení vašeho pacienta spolu s využitím technik motivačních rozhovorů, které pacientům pomohou překonat překážky v péči, jsou užitečné oblasti, které je třeba zvládnout.
- Nemůžeme provádět léčbu, se kterou pacient nesouhlasí. Pokud je dohodnuto (v rámci diagnózy/směrnice od zubního lékaře), že bude provedeno alternativní ošetření, nemůžeme provádět „skrytou“ parodontální terapii a maskovat ji pod jiným kódem CDT. Pacient léčbu odmítl a není etické ani legální v ní pokračovat.
- Tento postup nemusí být vhodný pro každého pacienta, který léčbu odmítne, a to na základě závažnosti onemocnění a dalších faktorů, které mohou být přítomny. Dále si za svou kariéru nedokážu vybavit případ, kdy by tato „alternativní“ léčba probíhala delší dobu. Můžete dojít k tomu, že si řeknete: „Udělali jsme vše, co bylo v našich silách, a filozofie pacienta se neshoduje s filozofií praxe a standardem péče“. Opět platí, že za stanovení diagnózy, navržení léčby a konečné rozhodnutí je odpovědný zubní lékař/majitel ordinace. Kdykoli je to možné, je pro nás jako hygienistky nejlepší spojit se s praxí, která sdílí naši vlastní filozofii a hodnoty.
Jako pomocné pracovnice podléháme vedení zubního lékaře. Jsme však často první, kdo odhalí parodontální onemocnění, a úzce spolupracujeme s našimi pacienty. Když budeme zvažovat možná alternativní řešení problémů, se kterými se setkáváme, můžeme být pro ordinace, kde pracujeme, a pro pacienty svěřené do naší péče i nadále nesmírně přínosní. Vybudování důvěry a vzájemného porozumění může nějakou dobu trvat. Snažíme se vést pacienty k optimálnímu zdraví v dlouhodobém horizontu. Neznamená to, že tento přístup je ideální pro každého pacienta a/nebo každého poskytovatele či ordinaci, ale dává nám několik nápadů ke zvážení u našich vedoucích zubních lékařů, když se snažíme poskytnout našim pacientům péči, otevřenou komunikaci, soucit a určitý čas na rozhodnutí.
Julie Whiteley, BS, RDH, je certifikovaná v oblasti lidských zdrojů. Vystudovala obchodní administrativu a dentální hygienu a v obou oborech intenzivně pracovala. Působí na fakultě Massachusetts College of Pharmacy and Health Sciences University v Bostonu. Julie propojuje své znalosti a zkušenosti z podnikání, klinické hygieny a výuky, aby mohla poskytovat informace a programy, které zlepšují zubní praxi. Kontaktujte ji na adrese [email protected].
.