Annie Nakao si myslela, že artroskopickou operaci kolene zvládla bez problémů. Večer po operaci se vrátila domů a cítila se dobře, vlastně byla nadšená, že ji koleno nebolí. Bývalá novinářka obvolala všechny své přátele, aby jim řekla, jak skvěle se cítí, a pak usnula, aniž by si vzala lék proti bolesti, který jí lékař předepsal.
Druhý den ráno byla Nakaoova dobrá nálada hrubě narušena.
„Probudila jsem se v plných bolestech,“ říká Nakao. „Bylo to tak mučivé, že jsem nemohl ani o píď pohnout nohou, abych vstal z postele.“
Nakao dostal rychlou a tvrdou lekci, kterou lékařští vědci znovu a znovu dokazují: Pacienti, kteří po operaci užívají léky proti bolesti včas a agresivně, jsou na tom mnohem lépe než ti, kteří je neužívají. Podle National Institutes of Health mají ti, kteří užívají pooperační léky proti bolesti podle předpisu, kratší dobu pobytu v nemocnici, trpí méně chronickými bolestmi a nakonec celkově spotřebují méně léků proti bolesti než pacienti, kteří se snaží lékům vyhýbat.
Účinné zvládání bolesti po operaci se však může u jednotlivých pacientů lišit. Záležet může na typu zákroku, nemocnici, do které jdete, a dokonce i na chirurgovi, se kterým pracujete.
Co mám dělat před operací?
Předtím, než půjdete na operaci, budete si chtít sednout s lékaři a seznamem otázek. Zeptejte se jich, jak velká a jaká bolest po operaci (v lékařské terminologii pooperační bolest) je nejčastější u typu operace, kterou podstupujete. Nebojte se lékařskému týmu položit podrobné otázky o tom, jaké možnosti léčby bolesti, kterou můžete po operaci pociťovat, zařízení nabízí.
„Existuje obrovská variabilita v tom, jak velkou bolest bude pacient pociťovat po probuzení z operace, v závislosti na zákroku, který mu byl proveden,“ říká doktor Jeffrey Swenson, ředitel anesteziologického oddělení Ortopedického centra Univerzity v Utahu. (Anesteziologové jako Swenson se specializují na podávání léků pacientům podstupujícím operaci tak, aby ztratili cit v postižené oblasti – a někdy i vědomí – až do konce operace.)
Všechna bolest je relativní. Artroskopická operace kolene – použití trubice, vizuálního dalekohledu a chirurgických nástrojů k odstranění tkáně v kolenním kloubu – někdy způsobuje po operaci nesnesitelnou bolest, ale obecně zahrnuje méně bolesti než například vytržení zubu moudrosti. Nicméně „například plastika rotátorové manžety na rameni je spojena s velkou pooperační bolestí po dobu jednoho až dvou dnů,“ říká Swenson.
Také různí chirurgové, kliniky a anesteziologové se specializují na různé způsoby léčby a mají různé filozofie ohledně toho, které metody jsou pro léčbu pooperační bolesti nejlepší, říká Swenson. „Klidně se jich zeptejte, jak plánují léčit vaši bolest a jak jsou v tom dobří,“ říká Swenson. Pokud budete užívat například Vicodin (lék na předpis, který obsahuje hydrokodon a paracetamol), může vám být nabídnuta možnost volby, zda jej budete polykat ve formě tablet, nebo jej budete dostávat prostřednictvím přístroje, který vám lék dodá do krevního oběhu nebo do blízkosti míchy. Udělejte si čas na prozkoumání svých možností a než se definitivně rozhodnete, nechte si od lékaře odpovědět na všechny otázky.
Nakonec se před operací ujistěte, že rozumíte pokynům lékaře ohledně jídla a pití. Anestezie podávaná během operace může vyžadovat, aby měl pacient prázdný žaludek.
Co mohu očekávat v den operace?
Mnoho lékařů začne léčit Vaši pooperační bolest ještě před začátkem operace, a to buď perorálními léky proti bolesti (léky užívané ústy), nebo injekčními léky (injekce). Výzkum ukázal, že preventivní dávka léků proti bolesti může zabránit nervovému systému, aby pociťoval bolest z traumatu operace, a tím snížit i pooperační bolest. Preemptivní léky proti bolesti se obvykle podávají jako doplněk k celkové anestezii nebo jiným sedativům během operace.
Jaké jsou běžné metody používané ke kontrole pooperační bolesti?
Pooperační bolest lze léčit jedním lékem proti bolesti nebo kombinací dvou či více léků. Mohou být podávány perorálně (ústy), kapačkou (hadička zavedená do žíly) nebo injekčně. Nejčastěji předepisované pooperační léky jsou:
- Narkotika, jako je morfin a kodein. Tyto léky, známé také jako opioidy, tlumí bolest a způsobují velkou ospalost.
- Acetaminofen. Analgetikum, které snižuje bolest a horečku.
- Kombinace paracetamolu a narkotik, například Vicodin nebo Percocet.
- Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), například ibuprofen. Tyto léky léčí podráždění, zánět nebo infekci v okolí rány, která může způsobovat vaši bolest.
- Lokální anestetika. Léky, které umrtvují pocit bolesti v určité oblasti, se obvykle aplikují injekčně. Nezpůsobují ospalost.
Při zotavování v nemocnici je mnoha pacientům, kteří dostávají léky proti bolesti (obvykle narkotika) přímo do žíly nebo pod kůži, podán přístroj, který jim umožňuje stisknout tlačítko, když cítí potřebu další úlevy od bolesti; tímto úkonem dostanou další dávku narkotika. Tento postup se nazývá pacientem řízená analgezie (PCA). Přístroje jsou kalibrovány nemocničním personálem na maximální dávku, aby se pacient nemohl léky předávkovat.
Pokud po operaci zůstanete nějakou dobu v nemocnici, mohou lékaři použít epidurální katétr. Ten přivádí nepřetržitý tok léků (často kombinace lokálních anestetik a narkotik) do blízkosti míchy a také pacientem řízené dávky, které blokují bolest nervového systému. Epidurální katétr se často zavádí před operací, aby poskytl preventivní dávku léků proti bolesti a také nepřetržitou úlevu po operaci po dobu několika hodin nebo dokonce dnů po operaci.
Podobně mohou lékaři zavést katétr k vytvoření tzv. kontinuální nervové blokády. Nervová blokáda dodává lokální anestetikum, které blokuje pocity bolesti v nervech v okolí místa, kde byla operace provedena. Podle některých studií jsou epidurální katétry a nervové blokády účinnější při tlumení bolesti než perorální léky a mohou výrazně snížit nevolnost a zvracení spojené s užíváním perorálních narkotik, jako je Vicodin. Přestože se pooperační nervové blokády obvykle podávají v nemocničním prostředí, někteří chirurgové mají úspěch, když pacienty posílají s nervovými blokádami domů.
Jak velká bolest je „normální“ nebo v pořádku, že ji cítíte?
Nikdy po operaci byste neměli pociťovat silnou bolest. Přesně určit, jak velká bolest je v pořádku, je obtížné, protože každý má jinou toleranci bolesti. Podle Swensona je nejlepším znakem správného zvládání bolesti to, že můžete klidně spát.
„Je těžké stanovit číslo, kolik bolesti je v pořádku,“ říká Swenson, „ale pacientům říkám, že pokud nemůžete pohodlně spát, pak pravděpodobně nedostáváte dostatečnou kontrolu bolesti.“
Některé studie ukazují, že extrémní utrpení z bolesti může zpomalit hojení a oslabit imunitní systém vašeho těla. Silná bolest může být také varovným příznakem infekce, takže pokud máte během domácí rekonvalescence jakékoli pochybnosti, určitě zavolejte svému lékaři. Zavolejte lékaře, pokud:
- Nemůžete kvůli bolesti spát.
- Bolest se během rekonvalescence spíše zvyšuje, než aby se snižovala.
- Máte pocit, že byste mohli být na lécích proti bolesti závislí. (Například pokud již nemáte bolesti, ale lék stále vyhledáváte.)
Kdo rozhoduje o tom, kolik léků proti bolesti potřebuji?
To, kolik léků proti bolesti Vám bude podáno, závisí na Vašem zákroku, na léčebném plánu, který jste s lékařem sestavili, a na tom, zda se budete zotavovat doma nebo v nemocnici. Mnozí lékaři se domnívají, že pacienti by se měli držet rutinního podávání naplánovaných léků, aby se zabránilo nástupu bolesti a stresování organismu.
Jiní lékaři se domnívají, že je v pořádku nechat trochu bolesti nastoupit, než si léky proti bolesti vezmete. Například pacientům, kteří jsou po operaci posíláni domů, často říkají, aby užívali léky proti bolesti „podle potřeby“. Protože někteří pacienti nemají rádi vedlejší účinky léků proti bolesti (narkotika například často způsobují nevolnost nebo zácpu), někteří si vezmou jen velmi málo léků nebo se snaží obejít bez nich. Mějte však na paměti, že extrémní utrpení by mohlo ztížit vaše zotavení. Nezapomeňte také, že u většiny léků proti bolesti trvá 20 až 40 minut, než začnou účinkovat, jakmile si je vezmete, takže nečekejte, až nebudete moci bolest vydržet, abyste si vzali pilulku.
Co když jsem tolerantní k opioidům?
Jelikož je dnes běžnější, že lidé užívají narkotika, jako je Lortab nebo OxyContin, na chronickou bolest, stále více lidí toleruje opioidní léky, které se obvykle používají při léčbě pooperační bolesti. Pokud pravidelně užíváte narkotika, nezapomeňte se poradit se svým lékařem o alternativních způsobech léčby a ujistěte se, že je vaše nemocnice na takovou léčbu vybavena.
Je v pořádku užívat opioidy nepřetržitě, pokud máte nepřetržitou bolest. Pokud však skončíte na narkotikách pro nepřetržitou bolest, můžete se stát poněkud tolerantní a po operaci budete potřebovat vyšší dávky než ostatní, kteří si na ně nezvykli.
„Počet lidí chronicky užívajících opioidy v posledních několika letech prudce vzrostl,“ říká Swenson, „a ti mohou být po operaci hrubě nedoléčeni, pokud nejsou léčeni v centru, které se na jejich léčbu specializuje.“
Jak se vyhnout nevolnosti a zvracení po operaci?
Nevolnost a zvracení patří mezi nejčastější vedlejší účinky operace. Informujte svého lékaře, pokud jste obzvláště náchylní k nevolnosti a zvracení. Před operací s vámi anesteziolog obvykle hovoří o případné citlivosti na léky. Je dobré uvést, zda se u vás obvykle vyskytuje extrémní pooperační nevolnost nebo zvracení, aby pro vás mohl vybrat optimální léky, které budete dostávat na operačním sále i po něm.
Existuje několik věcí, které lze udělat pro zmírnění nevolnosti:
Při operaci používejte intravenózní anestetika (anestetika podávaná do žíly) místo těch, která vdechujete.
Vyhněte se používání léků, o kterých víte, že vám způsobují nevolnost. Některým lidem například způsobuje nevolnost Vicodin, ale ne Fentanyl, a naopak. Vyplatí se některé léky vyzkoušet, abyste se vyhnuli špatným zkušenostem.
Snižte množství užívaných narkotik, pokud je to možné. Používejte alternativní léky, jako jsou anestetika (např. lidokain), paracetamol, nesteroidní antirevmatika nebo nervové blokády).
Požádejte svého lékaře o léky proti nevolnosti.
Zvažte doplňkovou léčbu podpořenou výzkumem – např. akupunkturu – při nevolnosti a zvracení. Z přehledu 19 studií vyplývá, že podstoupení akupunktury do šesti hodin po operaci zabraňuje nevolnosti lépe než placebo. Akupunktura byla také stejně účinná v boji proti zvracení jako léky na předpis bezprostředně po operaci a až 48 hodin poté, uvádí zpráva.
Existuje doplňková léčba pooperační bolesti?
Alternativní terapie, jako je akupunktura a relaxační techniky, jsou stále více uznávány jako užitečné při zvládání bolesti. Studie publikovaná v časopise Journal of Advanced Nursing v říjnu 2004 zjistila, že pacienti, kteří používali relaxační techniku zvanou „systematická relaxace“, pociťovali menší bolest než pacienti, kteří ji nepoužívali. Tato technika spočívala v postupném uvolňování každé hlavní svalové skupiny těla a byla použita u pacientů během prvních 15 minut po operaci.
Rozhovor s Annie Nakao, pacientkou po operaci kolene
Rozhovor s Jeffem Swensonem, MD, ředitelem anestezie, University of Utah Orthopaedic Center.
Davis, J.J. et al. Preoperative „Fentanyl Challenge“ as a tool to estimate post-operative opioid dosing in chornic opioid-consuming patients. Anestezie a analgezie. August 2005: 101(2); 389-395.
Gan, T.J. Post-operative nausea and vomiting — can it be eliminated? JAMA. March 13, 2002: 287(10); 1233-1236.
Ke, R.W. et al. A randomized blinded trial of preemptive local anesthesia in laparoscopy, Primary Care Update Ob/Gyns. 1998 Jul 1; 5(4): 197-198.
Rahman, M.H. and Beattie, J. Managing post-operative pain. Farmaceutický časopis. July 2005; Vol. 275; 145-148.
Rahman, M.H. and Beattie, J. Managing post-operative pain through giving patients control. Pharmaceutical Journal, srpen 2005; Vol. 275; 207-210.
Sekar, C. et al. Preemptivní analgezie pro zmírnění pooperační bolesti u operací lumbosakrální páteře: randomizovaná kontrolovaná studie. Časopis Spine Journal. May 2004; 4(3); 261-264.
Kehlet, H. and Holte, K. Effect of post-operative analgesia on surgical outcome. Br J Anaesth 2001;87:62-72
Wu, C.L. et al. The effect of pain on health-related quality of life in the immediate post-operative period. Anesth Analg 2003;97:1078-1085
Klein, S.M. et al. Ambulantní operace s dlouhodobě působící regionální anestezií. Minerva Anestesiol. 2002 Nov;68(11):833-41; 841-7
Muraski, J.D. et al. Peripheral nerve blocks for post-operative pain. AORN J. 2002 jan;75(1):136-47.
Lee, Anna PhD, MPH, and Mary L. Done, FANZCA The Use of Nonpharmacologic Techniques to Prevent Post-operative Nausea and Vomiting: A Meta-Analysis. Anesthesia and Analgesia 1999;88:1362.
Americká akademie ortopedických chirurgů. Artroskopie kolenního kloubu.
Roykulcharoen, V. et al. Systematická relaxace ke zmírnění pooperační bolesti. Journal of Advanced Nursing. 2004 Oct;48(2):140-8.
.