V roce 1972 kontaktoval Tom Ogg skupinu 100 pacientů na jednodenním oddělení a zjistil, že 31 % pacientů odcestovalo domů bez odpovědného doprovodu ; 9 % pacientů, kteří vlastnili auto, odjelo domů samo, zatímco 39 % odjelo do 12 h a 73 % do 24 h po operaci. Informoval také o dnes již nechvalně proslulém pacientovi, který nejenže jel domů autem, ale ještě týž den, kdy byl operován, odvezl autobus s cestujícími na 95 km dlouhou cestu. Kromě těchto přestupků 6 % pacientů vypilo alkohol do 24 h . Menší průzkum v roce 1978 ukázal, že 23 % pacientů, kteří řídili auto, řídilo během 24 h po denní operaci, zatímco 20 % pacientů požilo alkohol v podobném časovém rozmezí . Jiné šetření ze Spojených států odhalilo, že 19 % pacientů řídilo a 8 % pilo alkohol během 24 h . Toto aktuální vydání časopisu Anaesthesia přináší první rozsáhlé hodnocení dodržování pokynů pacientů po jednodenní chirurgii .
Correa a jeho kolegové ze západní nemocnice v Torontu telefonicky kontaktovali 750 pacientů operovaných v denním režimu 24 h po jejich operaci. Čtyři sta šedesát jedna pacientů podstoupilo celkovou anestezii, 254 pacientů mělo monitorovanou anesteziologickou péči (neboli sedaci při vědomí), zatímco 35 pacientů mělo regionální anestezii. Před propuštěním byli všichni poučeni, že po dobu 24 h nesmí pít alkohol ani řídit a bylo jim doporučeno, aby s nimi přes noc zůstala zodpovědná dospělá osoba. Všichni pacienti odešli domů s doprovodem, ale 4 % pacientů s sebou přes noc doprovod neměla. Z pravidelných konzumentů alkoholu si svůj zlozvyk během 24 h dopřálo 1,8 %, zatímco 4 % vlastníků automobilů řídila.
Ačkoli byly současné výsledky získány v Kanadě, je pravděpodobné, že podobný vzorec by byl pozorován i ve Spojeném království. Měli bychom být těmito zjištěními znepokojeni? Rozhodně se zdá, že v průběhu let dochází ke zlepšování trendu v dodržování pooperačních pokynů pacienty, což možná odráží množství času věnovaného předávání těchto informací. Již dříve bylo prokázáno, že písemné pokyny zvyšují compliance pacientů ve srovnání s pouhými ústními pokyny ; všichni pacienti v této studii obdrželi jak ústní, tak písemné pokyny. Kromě toho, že pacienti pokyny zapomenou nebo jim špatně porozumí, mohou je také záměrně ignorovat a existují určité důkazy, že se jich několik rozhodlo tak učinit . Pacienti mohou mít větší sklon ignorovat pokyny, pokud si neuvědomují související rizika nebo pokud považují rady za nevhodné. Bylo by také zajímavé zjistit, jak často je operace zrušena v navrhovaný den operace, protože pacient přizná, že není schopen dodržet pooperační požadavky. Většina jednodenních oddělení, včetně mého, by k anestezii nepřistoupila, pokud by si pacient nemohl zajistit vhodný doprovod nebo měl v úmyslu jet domů autem. K takovým zrušením někdy dochází, i když jejich četnost je uváděna zřídka. Musíme si být jisti, že tak dramatický postup je ospravedlnitelný.
Nemocniční prostředí je více chráněné než okolní svět a posílání pacientů domů s doprovodem se zdá být rozumné, ale o hodnotě poskytovatele péče po této době je známo jen málo. Pacient vyžadující pomoc pravděpodobně využije asistenta, který je nablízku, ale může si bezpečně poradit i v jeho nepřítomnosti. Neschopného pacienta může odhalit partner spící ve stejné posteli nebo pokoji, ale téměř jistě by zůstal neodhalen přítelem spícím jinde v domě, přesto by oba byli přijatelným doprovodem! Takové dramatické události jsou mimořádně vzácné a výzkum by mohl užitečně prozkoumat, jak velkou roli ve skutečnosti hrají doprovody při zajišťování bezpečnosti pacientů, a nikoli pohodlí.
Podobně málo důkazů je i ohledně konzumace alkoholu po anestezii. Ve studii na dobrovolnících thiopenton i alkohol nezávisle na sobě zhoršovaly různé psychomotorické funkce . U dobrovolníků, kteří 4 hodiny po indukční dávce thiopentonu zkonzumovali ekvivalent 2,5 litru piva, se však ve větší míře zvýšilo pouze pohupování těla a pocit závratě pacienta ve srovnání s těmi, kteří předtím anestetikum nedostali . V podobném designu studie nebyly účinky konzumace alkoholu zesíleny předchozím podáním sedativních dávek midazolamu nebo midazolamu-fentanylu . Ohledně jiných anestetik existuje jen málo důkazů. Ačkoli alkohol může zesilovat tlumivé účinky zbytkové anestezie, neexistují důkazy, že by k tomu docházelo v nebezpečné míře (zejména po sedaci). Logičtější může být doporučit pacientům, aby konzumaci alkoholu spíše snížili, než aby se mu zcela vyhýbali. Mnozí anesteziologové takovou politiku s dobrým účinkem uplatňují sami na sebe.
Řízení je činnost, která může pacientovi (i ostatním) způsobit nejvážnější újmu, proto jsou smysluplné rady nejdůležitější. „Oficiální“ rady jsou pozoruhodně nedostatečné. Agentura pro řidičské průkazy a vozidla (DVLA) nenabízí žádné pokyny ohledně způsobilosti k řízení po anestezii, protože se jedná „pouze o dočasný stav“ (osobní sdělení). Pojišťovny nedoporučují řídit, ale podrobnosti přenechávají příslušnému lékaři nebo nemocnici. Většina denních oddělení doporučuje pacientům neřídit po dobu 24 h, ale některá doporučují 48 h. Tato rada se příliš neliší od rady doporučované před téměř 30 lety , a to navzdory výraznému zlepšení dostupných léků. Navrhované limity jsou příhodně zaokrouhlená čísla, což naznačuje arbitrární prvek původních pokynů. Je tato rada stále vhodná a do jaké míry je založena na důkazech?
V roce 1983 Herbert a jeho kolegové prokázali, že reakční doba volby a hodnocení koordinace pacienta jsou do určité míry narušeny ještě druhý pooperační den po elektivní operaci kýly . Anestezie sestávala z premedikace diazepamem, indukce thiopentonem a udržovací anestezie halotanem – oxidem dusným; stěží se jedná o moderní „denní“ anestezii. Řada výzkumníků prokázala, že podobné ukazatele psychomotorické výkonnosti se vracejí k předoperačním hodnotám během 2-5 hodin po anestezii propofolem, isofluranem, sevofluranem nebo desfluranem . Tyto základní testy však nemusí přesně odrážet řidičské schopnosti.
Někteří výzkumníci použili k posouzení pooperačního zotavení sofistikované simulátory řízení, ale většinou se zabývali anestetickými látkami izolovaně. Korttila a jeho kolegové doporučili neřídit po dobu 24 h po podání jedné anestetické dávky methohexitonu nebo thiopentonu. Toto doporučení vycházelo ze závažnosti poruchy zaznamenané po 8 h, kdy testování skončilo . Poněkud lepší výsledky byly pozorovány u tehdy dostupných krátkodobě působících indukčních látek, propanididu a Althesinu, přičemž simulované řízení se vrátilo k normálu během 8 h nebo méně . Určité obavy vzbuzovalo pozorování, že pacientovo vnímání jeho řidičských schopností se zlepšovalo rychleji než jeho skutečný výkon . S použitím podobné metodiky se dospělo k závěru, že po krátkém (< 5 min) období anestezie navozené a udržované halotanem nebo enfluranem by se nemělo pokoušet o řízení nejméně 7 h . Překvapivě málo prací bylo věnováno řidičským dovednostem po moderních „denních“ anestetikách. Bylo zjištěno, že psychomotorické funkce důležité pro řízení jsou minimálně narušeny při koncentraci propofolu v krvi 0,2 µg.ml-1 . Bylo zjištěno, že tento stupeň zhoršení je srovnatelný se zhoršením, které způsobuje koncentrace alkoholu v krvi 20 mg.100 ml-1 , což je maximální povolený limit pro řízení ve Švédsku a jedna čtvrtina současného limitu pro řízení ve Spojeném království. Po jednohodinové anestezii udržované na konstantní cílové hodnotě propofolu 6 µg.ml-1 by měla koncentrace propofolu v krvi klesnout na 0,2 µg.ml-1 během méně než 4 hodin (simulace založená na současném přípravku Diprifusor®). Zdá se, že podobná práce s moderními inhalačními anestetiky nebyla provedena.
Ještě rychlejší zotavení by se dalo očekávat po sedaci, technice použité u 36 % pacientů, které oslovil Correa et al. Sedativní dávky fentanylu, midazolamu nebo propofolu, podané samostatně nebo v kombinaci, vyvolaly podobné depresivní účinky jako mírné množství alkoholu , ačkoli zhoršení již nebylo patrné během 2-3 h. Simulované řízení nebylo ovlivněno během několika minut po podání přípravku Entonox k analgezii během sigmoidoskopie.
Měly by být rady týkající se řízení motorových vozidel upraveny? Nedávné údaje by naznačovaly, že je to možné, zejména po sedaci, ale dostupné důkazy jsou značně omezené. Mezi simulovaným a skutečným řízením je velký krok. Většina studií navíc přesně neodráží typickou anesteziologickou praxi a nezohledňuje ani účinky analgetik, spánkovou deprivaci v důsledku předoperační úzkosti a nepohodlí při operaci. Racionální rady o nebezpečných účincích jiných tlumivých léků byly získány ze statistik nehodovosti . Je hlášeno několik nehod pacientů, kteří řídili po anestezii, ale počty takto jednajících jsou relativně malé, a tudíž nespolehlivé. Pokud nebude více pacientů ignorovat současné pokyny, nemůžeme si být jisti, že se jedná o bezpečný postup, přesto nemůžeme riskovat změnu našich rad, pokud nevíme, že alternativa je bezpečná. Možná bychom měli být vděční, že tolik pacientů dodržuje poněkud svévolná doporučení, která jsou jim v současnosti vydávána.