Klastrové záchvaty, které nereagují na benzodiazepin, levetiracetam nebo PB, lze považovat za refrakterní a vyžadují agresivnější léčbu (Platt, 2014). Krátce působící anestetika jsou nejčastěji používanými látkami pro léčbu rezistentního SE, protože mají rychlý nástup účinku, krátký poločas a způsobují snížení rychlosti mozkového metabolismu. Tyto léky by měly být používány pouze v podmínkách intenzivní péče, protože je nutné nepřetržité monitorování krevního tlaku a v ideálním případě i monitorování centrálního žilního tlaku. Propofol, ketamin a dexmedetomidin byly navrženy jako účinné pro zvířata s refrakterními urgentními záchvaty, pokud jsou použity intravenózně ve standardních dávkách (Platt, 2014).
Dlouhodobě působící léčba v době klastrové příhody
Následující možnosti by měly být považovány za domácí terapii pro ta zvířata, o kterých je známo, že vykazují klastrové záchvaty. Léčba není zamýšlena jako metoda, která by umožnila vyhnout se veterinární péči a poradenství, ale nabízí terapii „na místě“, která může zabránit výskytu klastrových záchvatů nebo alespoň snížit množství záchvatů, které se projeví během 24 hodin. Majitelům lze proto doporučit, aby se v době prvního záchvatu pokusili o jednu z níže uvedených možností.
Orální klorazepat
Klorazepat (klorazepat dipotassium) je benzodiazepinový proléčivý přípravek, který působí zvýšením aktivity GABA v mozku. Perorální dávky v rozmezí 0,5 až 2 mg/kg každých osm hodin mohou vést k sedaci a ataxii, ale tyto příznaky mohou ustoupit tři až čtyři dny po léčbě (Platt, 2014). V podstatě se jedná o krátkodobé antikonvulzivum, které může být při perorálním podání účinné. Neoficiálně lze tento lék podávat jako pulzní terapii doplňující udržovací léčbu, kterou zvíře užívá, a to od dolní hranice doporučené dávky. Úspěšnost tohoto přístupu může záviset na toleranci majitele k následné sedaci a schopnosti předvídat shluk na základě prvního záchvatu (Platt, 2014). Doba trvání léčby může být krátká (jeden až tři dny). Autor nedoporučuje použití tohoto léku u psů dostávajících fenobarbital nebo u koček, pokud to není nezbytně nutné.
Orální nebo rektální podání levetiracetamu
Farmakokinetika levetiracetamu se zdá být příznivá pro perorální podání během CS. Biologická dostupnost při perorálním podání je téměř 100 %. Použití intervalového nebo pulzního perorálního dávkovacího režimu levetiracetamu lze využít stejně jako při léčbě domácích klastrových záchvatů. Pokud je zvíře již na fenobarbitalu, doporučuje se vyšší dávka levetiracetamu (více než 20 mg/kg) (Packer et al., 2015). Podobně jako v případě použití klorazepátu může v této situaci úspěch tohoto přístupu záviset na předpovědi klastrové aktivity, ale v případě tohoto léku dojde k omezené sedaci a jaterní metabolismus nepředstavuje problém. Zdokumentovaným protokolem je podání úvodní dávky přibližně 60 mg/kg poté, co se objeví záchvat nebo majitel rozpozná preiktální příznaky, a následně přibližně 20 mg/kg každých osm hodin, dokud se záchvaty neobjeví po dobu 48 hodin (Packer et al., 2015). Pokud je psovi již tento lék předepisován pro udržovací kontrolu záchvatů, lze použít nižší dávku, která by měla být přizpůsobena sedativním účinkům léku; přibližně 40 % psů, kteří dostávají 60 mg/kg perorálně, bude ataxických a/nebo sedovaných. Použití protokolu pulzní léčby levetiracetamem bylo skutečně navrženo jako alternativa k udržovací léčbě levetiracetamem ve snaze snížit toleranci, která může být u tohoto léku pozorována při dlouhodobém užívání (Packer et al., 2015).
Perorální cestu mohou majitelé snadno použít doma. Postiktální fáze u pacientů s epilepsií však může zhoršovat polykací schopnost, což brání použití této cesty z důvodu rizika aspirace a oddaluje tak zahájení léčby. Z tohoto důvodu bylo zkoumáno rektální podání tohoto léku, které se ukázalo jako úspěšné pro CS u psů při použití dávky 40 mg/kg (Cagnotti et al., 2018; Cagnotti et al., 2019). Ve většině případů je cílových plazmatických koncentrací dosaženo po rychlé absorpci do 30 minut po podání léčiva (Peters et al., 2014).
.