Přestože se vedly diskuse o jedinečné povaze PMDD, nyní se zdá, že panuje shoda, že PMDD je samostatný a odlišný psychiatrický a lékařský syndrom, a ne pouze zhoršení základní psychiatrické poruchy.2 Biologický základ PMDD podporují studie dvojčat, které naznačují, že PMDD je dědičná3, a studie, které naznačují, že lékařské nebo chirurgické potlačení ovulace odstraní premenstruační příznaky.4,5 Předvídatelné cyklické opakování a ústup příznaků je navíc dalším důkazem, že PMDD je biologicky podmíněný syndrom.
Diagnóza
Diagnóza PMDD je založena na přítomnosti alespoň 5 z následujících příznaků v postovulačním období před menses: depresivní nálada, úzkost, afektivní labilita, podrážděnost, snížený zájem o obvyklé činnosti, snížená koncentrace, nedostatek energie, změna chuti k jídlu (zvýšená nebo snížená), změna spánkového režimu (zvýšená nebo snížená), pocit přetížení a fyzické příznaky (citlivost prsou, nadýmání, bolest hlavy, kloubů nebo svalů). Pro diagnózu je podstatná přítomnost nebo nepřítomnost příznaků v různých fázích menstruačního cyklu a to, že příznaky jsou natolik závažné, že narušují sociální nebo pracovní fungování. U žen s PMDD obvykle dochází k nástupu příznaků v posledním 1 až 2 týdnech menstruačního cyklu a poté k ústupu příznaků do konce menstruace. Příležitostně dochází k zesílení příznaků PMDD v době ovulace; obecně však příznaky začínají v poměrně předvídatelném vzorci souvisejícím s luteální neboli postovulační fází cyklu a ustupují po začátku nebo po skončení menses.
Protože pacientky mohou nesprávně interpretovat nebo přeceňovat příznaky v souvislosti s menstruačním cyklem, může být užitečné, aby si v průběhu měsíce zaznamenávaly své příznaky. K mapování symptomů se používá více nástrojů, včetně formuláře Denní hodnocení, Dotazníku menstruačních potíží, Formuláře pro hodnocení premenstruačních potíží, Kalendáře premenstruačních zážitků, Nástroje pro screening premenstruačních symptomů a kalendáře Prospektivní záznam dopadu a závažnosti menstruačních symptomů. Všechny tyto nástroje pomáhají identifikovat a kvantifikovat načasování a dopad symptomů během menstruačního cyklu. Sestavování grafů umožňuje lékaři odlišit PMDD od jiných psychiatrických nebo zdravotních poruch a stanovit cyklický základ příznaků.
Mnoho žen uvádí zhoršení jiných psychických poruch v pozdní luteální fázi menstruačního cyklu. Deprese, bipolární porucha, panická porucha, generalizovaná úzkostná porucha a porucha pozornosti se mohou zhoršit v premenstruačním období; u pacientek s čistou diagnózou PMDD však obvykle dojde k ústupu příznaků, když nejsou v postovulačním období svého cyklu. Kromě zhoršení psychiatrických poruch mohou premenstruační změny hladin hormonů zhoršit i základní zdravotní potíže, jako jsou migréna, syndrom dráždivého tračníku, astma, záchvatovité stavy a různé endokrinní poruchy (např. diabetes).6,7
Nepřehlédněte ani další zdravotní příčiny dysforie nebo PMS/PMDD. Měla by být získána kompletní anamnéza a provedeno fyzikální vyšetření a rutinní laboratorní testy k vyloučení jiné etiologie premenstruačních obtíží. Diferenciál může zahrnovat hypotyreózu, autoimunitní poruchy, diabetes, anémii, poruchy příštítných tělísek a endometriózu.
Etiologie
PMDD úzce souvisí s osou hypotalamus-hypofýza-gonády (HPG). U žen s PMDD však není prokazatelná abnormalita hladiny gonadálních hormonů.8 Spíše je pravděpodobné, že ženy s PMDD mají zvýšenou citlivost CNS na normální ovariální cyklus gonadálních steroidů.
Funkce serotoninu (5-HT) má reciproční vztah k ose HPG. Když ženy s PMDD procházejí pozdní luteální fází menstruačního cyklu, je dostupnost 5-HT snížena. Toto snížení může vyvolat příznaky, o nichž je známo, že souvisejí s vyčerpáním 5-HT, jako je podrážděnost, dysforie, impulzivita a touha po sacharidech.
Několik studií poukazuje na změněnou funkci 5-HT u žen s PMDD. Hladiny 5-HT v krvi9 a vychytávání 5-HT krevními destičkami10 jsou u pacientek s PMDD snížené; akutní vyčerpání tryptofanu, prekurzoru 5-HT, navíc zhoršuje příznaky PMS a PMDD.11
Ačkoli dysregulace 5-HT zprostředkovaná osou HPG může být jednou z příčin příznaků PMDD, existují také důkazy, že významnou roli mohou hrát i jiné neurotransmitery. U pacientek s PMDD a PMS byla zaznamenána snížená hladina kyseliny g-aminomáselné (GABA).12 Studie využívající naltrexon a naloxon naznačují možnost akutního endogenního vysazení opioidů v pozdní luteální fázi menstruačního cyklu, což způsobuje podrážděnost a labilitu nálady charakteristickou pro takové vysazení.13,14
Nakonec neobvykle rychlé působení SSRI u PMDD vedlo k teorii, že tyto látky možná působí u pacientek s PMDD jiným mechanismem než u pacientek s příznaky deprese nebo úzkosti. Obvykle trvá 2 až 4 týdny, než SSRI začnou u pacientů s depresí působit. Alopregne- nolon, metabolit progesteronu, snižuje úzkost vazbou na centrální GABA receptory. Ženy s PMDD mají nižší hladiny alopregnenolonu v luteální fázi menstruačního cyklu. U pacientek s PMDD mohou SSRI působit tak, že nepřímo zvyšují syntézu alopregnenolonu z progesteronu. To může vysvětlovat rychlý nástup účinku SSRI u PMDD.15,16
Nezávisle na tom se zdá, že s největší pravděpodobností je PMDD zprostředkována komplexní souhrou v ose HPG a že příčinou příznaků je centrální citlivost na normální kolísání gonadálních steroidů na rozdíl od jakékoli periferní abnormality gonadálních hormonálních hladin. Snížená dostupnost 5-HT a alopregnenolonu centrálně může způsobit zvýšené příznaky dysforie, podrážděnosti a úzkosti.
Léčba by se proto měla zaměřit na korekci nebo kompenzaci centrální citlivosti nebo na úplné zastavení cyklu, na rozdíl od úpravy měsíčního hormonálního cyklu.
Léčba
V současné době mají nejlepší důkazy o účinnosti SSRI; zdá se, že jsou účinné až u 70 % pacientů s PMDD. Sertralin, fluoxetin, paroxetin a citalopram mají důkazy o účinnosti v léčbě příznaků PMS a PMDD z kontrolovaných studií.
Jak bylo uvedeno výše, SSRI působí při léčbě příznaků PMS/PMDD rychle – mnohem rychleji než při léčbě deprese, panické poruchy nebo obsedantně-kompulzivní poruchy. Protože ženy často pozorují zlepšení již první den nebo dva po zahájení léčby SSRI, bylo provedeno několik studií zkoumajících, zda SSRI fungují při léčbě PMDD, pokud jsou užívána pouze v pozdní luteální fázi. Zdá se, že SSRI jsou skutečně účinná na PMDD, pokud jsou užívána pouze zhruba týden před menses. Studie Wikandera a jeho kolegů z roku 199817 totiž naznačuje, že přerušované dávkování citalopramu může být pro léčbu příznaků PMDD lepší než dávkování kontinuální. Intermitentní/postovulační dávkování může také snížit dopad nežádoucích účinků SSRI, včetně přetrvávajících sexuálních dysfunkcí nebo přibývání na váze.
Pozoruhodné je, že se nezdá, že by neserotoninová antidepresiva, jako je bupropion nebo standardní tricyklika, byla účinná v léčbě příznaků PMS/PMDD.
Zatímco SSRI se zaměřují na centrální citlivost na menstruační cyklus, strategie potlačení ovulace se zaměřují na zastavení menstruačního cyklu. Agonisté hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRH) působí centrálně na hypotalamus a způsobují anovulaci snížením hladiny folikuly stimulujícího a luteinizačního hormonu, což následně snižuje syntézu estrogenů a progesteronu. Ačkoli existují důkazy o určité účinnosti agonistů GnRH u žen s PMDD, nefungují stejně dobře u žen s těžkou dysforií v pozdní luteální fázi nebo u žen, u nichž v pozdní luteální fázi dochází k exacerbaci již existující těžké deprese.18
Danazol byl rovněž studován při léčbě PMDD/PMS. Výsledky užívání danazolu byly smíšené, ale zdá se, že pozitivní odpověď souvisí s potlačením ovulace.19 Užívání danazolu však bylo spojeno s nežádoucími účinky, jako je akné, ochlupení v obličeji, přibývání na váze a deprese. Kromě toho je dlouhodobé snížení estrogenů spojeno se snížením hustoty kostí.
Další navrhované způsoby léčby PMS/ PMDD zahrnují perorální antikoncepci a přidávání progesteronu v luteální fázi. Navzdory rozšířenému používání standardní perorální antikoncepce jako léčby příznaků PMS/PMDD neexistují žádné skutečné důkazy o účinnosti. Ve skutečnosti existuje nejméně jedna studie, která naznačuje zhoršení symptomů PMDD při kontinuálním užívání 21 až 28denní perorální antikoncepce.20 Vzhledem k anxiolytickým vlastnostem alopregnenolonu byl zájem o přidání jeho prekurzoru, progesteronu, v luteální fázi; několik kontrolovaných studií však neprokázalo, že by přidání progesteronu v postovulační fázi bylo účinnější než placebo.21
Relativně nová perorální antikoncepce obsahující nízké dávky estrogenu a dro- spirenonu zřejmě snižuje retenci vody a některé příznaky PMDD.22 Kromě toho nové perorální antikoncepční pilulky s delší dobou účinku (levonor- gestrel/ethinyl) mohou snížit počet menstruací na 1 až 4krát ročně. I když nemusí dojít ke snížení intenzity příznaků, snížení frekvence může být užitečnou možností.
Vzhledem k jejich působení na GABA byly v léčbě příznaků PMS/PMDD zkoumány benzodiazepiny. Výsledky byly smíšené, některé studie prokázaly mírnou účinnost a jiné studie neprokázaly žádnou převahu alprazolamu nad placebem. Několik studií prokázalo mírné zlepšení závažných příznaků PMS po přidání nízkých dávek alprazolamu, ale míra zlepšení se zdá být výrazně nižší než u SSRI. Kromě toho by se alprazolam měl používat s opatrností u pacientů s anamnézou zneužívání návykových látek. Vzhledem k tomu, že benzodiazepiny mohou u některých pacientů způsobovat disinhibici, měly by být používány s opatrností u pacientů s anamnézou potíží s kontrolou impulzů.
Výsledky studií s vitamínovými a minerálními doplňky byly rovněž nejednotné, přičemž nejlepší důkazy o účinnosti byly prokázány u suplementace vápníkem. Rozsáhlá studie z roku 1998 s použitím uhličitanu vápenatého prokázala 48% míru zlepšení ve srovnání s 30 % u placeba.23 I když je tato míra odpovědi nižší než u SSRI, je uhličitan vápenatý levnou a neinvazivní možností léčby příznaků PMS/PMDD.
Pozornost při léčbě PMS byla věnována vitaminu B6. Výsledky kontrolovaných studií jsou opět nejednoznačné a ukazují snad jen velmi mírný přínos při denních dávkách 50 až 100 mg. Dávky B6 by se měly pohybovat v rozmezí 50 až 100 mg, aby se minimalizovalo riziko neurotoxicity, která se může objevit při vyšších denních dávkách.
Přinejmenším jedna studie naznačila zlepšení příznaků PMDD při suplementaci hořčíkem, ale novější studie ukázala zlepšení pouze v oblasti retence tekutin.24
Významný zájem je o bylinnou léčbu PMDD, např. o pupalkový olej nebo třezalku tečkovanou. Navzdory tomuto zájmu nebyla účinnost bylinné léčby v randomizovaných klinických studiích významně prokázána.25 Výsledky prospektivní, randomizované, placebem kontrolované studie na 170 ženách však naznačily určitou účinnost léčby PMDD pomocí Vitex agnus castus (cudný strom).26
Významný přínos mohou mít i nemedikamentózní intervence, včetně dietních doporučení, cvičení a kognitivní a relaxační terapie. Nápomocné může být zvýšení obsahu komplexních sacharidů, snížení kofeinu a tabáku a častější stravování v premenstruační fázi. Touha po sacharidech v premenstruačním období může být snahou o zvýšení tryptofanu, prekurzoru serotoninu. Cvičení může také zvýšit hladinu endogenního endorfinu, což zmírňuje úzkost a dysforii. A konečně, jak relaxační techniky, tak kognitivně-behaviorální terapie byly zaznamenány jako účinné při zmírňování PMS/PMDD a při zlepšování mechanismů zvládání hlavních příznaků.27
Tabulka navrhuje kroky pro rozumný přístup k pacientce, která hlásí závažný PMS nebo PMDD.
Steiner M, Macdougall M, Brown E. The premenstrual symptoms screening tool (PSST) for clinicians.
Arch Womens Ment Health.
2003;6:203-209.
Endicott J, Amsterdam J, Eriksson E, et al. Is Premenstrual dysphoric disorder a distinct clinical entity?
J Womens Health Gend Based Med.
1999;8:663-679.
Condon JT. The premenstrual syndrome: a twin study [Předmenstruační syndrom: studie dvojčat].
Br J Psychiatry.
1993;162:481-486.
Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, et al. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome.
N Engl J Med.
1998;338:209-216.
Casson P, Hahn PM, Van Vugt DA. Trvalá odpověď na ovariektomii u těžkého neřešitelného premenstruačního syndromu.
Am J Obstet Gynecol.
1990;162:99-105.
Case AM, Reid RL. Vliv menstruačního cyklu na běžné zdravotní potíže.
Compr Ther.
2001;27:65-71.
Altman G, Cain KC, Motzer S, et al. Increased symptoms in female IBS patients with dysmennorhea and PMS.
Gastroenterol Nurs.
2006;29:4-11.
Roca CA, Schmidt PJ, Bloch M, et al. Implications of endocrine studies of premenstrual syndrome.
Psychiatr Ann.
1996;26:576-580.
Rapkin AJ, Edelmuth E, Chang LC, et al. Whole-blood serotonin in premenstrual syndrome.
Obstet Gynecol.
1987;70:533-537.
Taylor DL, Mathew RJ, Ho BT, et al. Serotonin levels and platelet uptake during premenstrual tension.
Neuro- psychobiology.
1984;12:16-18.
Menkes DB, Coates DC, Fawcett JP. Akutní deplece tryptofanu zhoršuje premenstruační syndrom.
J Affect Disord.
1994;32:37-44.
Halbreich U, Petty F, Yonkers K, et al. Low plasma gamma-aminobutyric acid levels during the late luteal phase of women with premenstrual dysphoric disorder.
Am J Psychiatry.
1996;153:718-720.
Rapkin AJ, Shoupe D, Reading A, et al. Decreased central opioid activity in premenstrual syndrome: lueteinizing hormone response to naloxone.
J Soc Gynecol Investig.
1996;3:93-98.
Chuong CJ, Coulam CB, Bergstralh EJ, et al. Clinical trial of naltrexone in premenstrual syndrome.
Obstet Gynecol.
1988;72:332-336.
Rapkin AJ, Morgan M, Goldman L, et al. Progesterone metabolite allopregnanolone in women with premenstrual syndrome.
Obstet Gynecol.
1997;90:709-714.
Guidotti A, Costa E. Mohou antidysforické a anxiolytické profily selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu souviset s jejich schopností zvýšit dostupnost 3 alfa, 5 alfa-tetrahydroprogesteronu (allpregnenolonu) v mozku?
Biol Psych.
1998;44:865-873.
Wikander I, Sundblad C, Andersch B, et al. Citalopram in premenstrual dysphoria: is intermittent treatment during luteal phases more effective than continuous medication throughout the menstrual cycle?
J Clin Psycho- pharmacol.
1998;18:390-398.
Freeman EW, Sondheimer SJ, Rickels K. Gonadotropin-releasing hormone agonist in treatment of premenstrual symptoms with and without ongoing dysphoria: a controlled study.
Psychopharmacol Bull.
1997; 33:303-309.
Halbreich U, Rojansky N, Palter S. Eliminace ovulace a menstruační cykličnosti (pomocí Danazolu) zlepšuje dysforické premenstruační syndromy.
Fert Steril.
1991;56: 1066-1069.
Bancroft J, Rennie D. The impact of oral contraceptives on the experience of perimenstrual mood, clumsiness, food craving and other symptoms.
J Psychosom Res.
1993;37:195-202.
. Wyatt K, Dimmock P, Jones P, et al. Efficacy of progesterone and progestogens in management of premenstrual syndrome: systematic review.
BMJ
. 2001;323: 776-780.
Yonkers KA, Brown C, Pearlstein TB, et al. Efficacy of a new low-dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder.
Obstet Gynecol.
2005; 106:492-501.
Thys-Jacobs S, Starkey P, Bernstein D, et al. Calcium carbonate and the premenstrual syndrome: effects on premenstrual and menstrual symptoms. Premenstrual Syndrome Study Group.
Am J Obstet Gynecol.
.
1998; 179:444-452.
Walker AF, De Souza MC, Vickers MF, et al. Magnesium supplementation alleviates premenstrual symptoms of fluid retention.
J Womens Health.
1998;7: 1157-1165.
Stevinson C, Ernst E. Complementary/alternative therapies for premenstrual syndrome: a systematic review of randomized controlled trials.
Am J Obstet Gynecol.