ÚVOD
Osteomyelitida (OM) je zánětlivé onemocnění kosti, které postihuje dřeňovou dutinu a přilehlou kůru. Vyskytuje se častěji v dolní čelisti než v horní čelisti a je často spojena s hnisáním a bolestí.1 Kostní prostory jsou obvykle vyplněny exsudáty, které mohou vést k tvorbě hnisu. Chronická osteomyelitida může být důsledkem neléčeného akutního mírného zánětu nebo vzniknout bez předchůdce. Pokud se osteomyelitida vyskytne v dolní čelisti, je obvykle difuznější a rozsáhlejší.1-6 K diagnóze chronické osteomyelitidy dolní čelisti často stačí pouhé klinické vyšetření vzhledem k progresi tohoto onemocnění a hnisání.1,2 V případech chronické osteomyelitidy lze pozorovat radiolucentní ohraničený obraz, který obaluje centrální rentgenové sekvestry, a také radiopacity okolní kosti v důsledku lokální osteogenní reakce.7 Pacienti, u nichž se projeví aktivní chronická osteomyelitida, obvykle vyžadují dlouhodobé užívání antibiotické terapie a chirurgickou intervenci.7 Léčba vyžaduje jak antibiotickou terapii, tak chirurgický debridement, což znamená, že nekrotická kost musí být kompletně odstraněna, dokud nezačne krvácet podkladová kost.7 Ačkoli většina případů OM čelistí je důsledkem dentálního původu, jsou možné i jiné zdroje infekce.2 Ačkoli je primární OM po extrakci parodontálně postižených zubů vzácná, je však pro pacienta i zubního lékaře znepokojující. Následující kazuistika popisuje prezentaci OM a způsob jejího řešení.
Obrázek 1. Onemocnění v dásních. Předextrakční rentgenový snímek potvrdil přítomnost hluboké parodontální kapsy distálně od levého dolního moláru.
Obrázek 2. Postextrakční rentgenový snímek zobrazující nehojící se jamku.
Obrázek 3. Rentgenový snímek zobrazující přítomnost sekvestru v jamce.
Obrázek 4. Rentgenový snímek, 3 měsíce po operaci, zobrazující kostní konsolidaci v pouzdře.
Obrázek 5. Histopatologie chronické osteomyelitidy (H&E x 400). Všimněte si nepravidelného fragmentu devitalizované kosti. Ten je obklopen hustou fibrózní tkání, která je silně infiltrována lymfocyty, plazmatickými buňkami a několika granulocyty.
POPIS PŘÍPADU
Dvaašedesátiletá žena se obrátila na naši kliniku kvůli léčbě chronické infekce a bolesti po extrakci levého druhého moláru dolní čelisti v lokální anestezii svým praktickým zubním lékařem. Byla v dobrém celkovém zdravotním stavu a neměla v anamnéze užívání drog. Její předextrakční rentgenologické vyšetření potvrdilo přítomnost hluboké distální parodontální kapsy (obrázek 1). Po extrakci se u ní následně objevila bolest, chronická infekce a výtok (obrázek 2). Vrátila se ke svému praktickému zubnímu lékaři, který jí předepsal amoxicilin 500 mg každých 8 hodin po dobu 10 dnů. Po opakovaných návštěvách u svého zubního lékaře a nezmírnění příznaků po 5 měsících byla odeslána na naši kliniku.
Intraorální klinické vyšetření odhalilo, že v jamce levého druhého moláru dolní čelisti je chronická infekce a zapáchající výtok. Byl odebrán vzorek této tekutiny na kultivaci a stanovení citlivosti na antibiotika. Kultivace byla pozitivní na non-A non-D streptokoky citlivé na cefalexin. Radiografické vyšetření potvrdilo přítomnost sekvestru v jamce (obr. 3).
S ohledem na klinický a radiografický obraz byla stanovena diagnóza chronické osteomyelitidy a pacient byl objednán k operaci. Po celkové anestezii, přípravě, roušce a zabalení orofaryngu; byl odražen lalok a sekvestr byl odstraněn kyretou. Hnízdo bylo vyčištěno a irigováno. Neživá nekrotická kost byla oholena pomocí kulaté frézy, dokud nebyla patrná vitální kost (klinicky potvrzeno kostním krvácením). Léze byla odeslána do patologické laboratoře a její zpráva potvrdila diagnózu chronické osteomyelitidy. Pacientce byl podáván cefalexin a metronidazol 500 mg každých 6 hodin po dobu 2 týdnů. Rentgenový snímek byl ten, který byl pořízen 3 měsíce po operaci, ukázal kostní konsolidaci jamky (obrázek 4). Od ukončení chirurgické léčby a antibiotického režimu je pacient bez příznaků.
DISKUSE
Osteomyelitida může vzniknout přímým rozšířením pulpální nebo parodontální infekce bez vzniku granulomu nebo akutní exacerbací periapikální léze. Může se také objevit po penetrujícím traumatu nebo různých chirurgických zákrocích. Rozšíření infekce do přilehlých měkkých tkání a fasciálních prostor je běžné a často jsou přítomny klinické příznaky jako otok, bolest a hnisání. Následky transkortikálního rozšíření zánětlivého procesu mohou zahrnovat kortikální destrukci, fistulizaci a periostální reakci. Tyto změny lze hodnotit pomocí zobrazovacích technik.5
Histopatologie: Kostní patologie představuje různé formy v závislosti na virulenci infikujícího mikroorganismu, schopnosti účinné imunitní odpovědi hostitele a druhu reakce periostálních a kostních tkání. Histopatologie chronické osteomyelitidy zobrazuje nepravidelné fragmenty devitalizované kosti obklopené hustou fibrózní tkání silně infiltrovanou plazmatickými buňkami, lymfocyty a pouze několika málo granulocyty (obrázek 5).
Zobrazení: Pro plánování léčby je nezbytné vhodné vyhodnocení radiografických typů osteomyelitidy. Kazunori Yoshiura6 rozdělil čelistní osteomyelitidu na čtyři základní typy, a to na lytický, sklerotický, smíšený a sekvestrální. V našem případě se jednalo o posledně jmenovaný vzorec. V některých případech může být nezbytná počítačová tomografie nebo scintografie.1
Prezentace: Pacienti mohou mít otok obličeje, citlivost a bolest (lokalizovanou), drenáž dutin, hnisání, ztrátu zubu, možnou tvorbu nekrotických kostních fragmentů a nízkou horečku. Pod sekvestrem občas dojde k regeneraci nové kosti a ústní sliznice, pravděpodobně v důsledku aktivace periostálních osteoblastů. Podle Reinerta6 může samotné klinické vyšetření stačit k diagnostice chronické osteomyelitidy dolní čelisti, zejména na začátku onemocnění. Radiografické charakteristiky prezentované osteomyelitidy byly radiolucentní oblast ohraničující centrální kostní sekvestr a radiopacity v okolní kosti. Vzhledem k charakteristice patologie a klinické anamnéze nebyla potřeba dalších vyšetření.
Predisponující faktory. Bylo zjištěno, že ke vzniku osteomyelitidy přispívají virové horečky (např. spalničky), malárie, anémie, podvýživa a užívání tabáku.
Léčba: Mezi cíle léčby patří zvrácení všech predisponujících stavů, dlouhodobá antibiotická terapie. Samotná antibiotická terapie k léčbě osteomyelitidy nestačí, protože devitalizovaná kostní tkáň v kombinaci s kapsidou okolní vazivové tkáně chrání mikroorganismy před působením léků. Jako léčbu lze použít kortikotomii, a pokud není účinná, lze jako radikálnější alternativu provést kostní resekci. Agresivní léčba však může způsobit ztrátu funkce, obnažení dolního alveolárního nervu a problémy týkající se rekonstrukce.7 Vysoké dávky antibiotik by měly doprovázet jakoukoli agresivní chirurgickou léčbu. Někteří autoři se domnívají, že lékem volby je penicilin G, následovaný klindamycinem.7 Vzhledem k tomu, že většinu infekcí osteomyelitidy tvoří polymikrobiální ústní flóra (především fakultativní streptokoky, Bacteroides spp, Peptostreptococcus a Peptococcus), antibiotická léčba zahrnuje penicilin, metronidazol a klindamycin. Nutné jsou také operační zákroky, jako je sekvestrektomie, dekortikace, odstranění neživých kostí (tj. mandibulektomie nebo maxilektomie) a zubní extrakce. K zajištění úspěšné operace se provádí široký řez k odstranění všech nemocných tkání a primární uzávěr operační rány.7
SUMMARY
Tento článek popisuje prezentaci OM a uvádí kazuistiku, která popisuje léčbu pacienta a její výsledek.
-
- Taori KB, Solanke R, Mahajan SM, Rangankar V, Saini T. CT hodnocení mandibulární osteomyelitidy. Indian J Radiol Imaging. 2005;15:447-451
- Eyrich G, Baltensperger M, Bruder E, Graetz K. Primary chronic osteomyelitis in childhood and adolescence. Retrospektivní analýza 11 případů a přehled literatury. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:561-573.
- Schultz C, Holterhus P, Seidel A, Jonas S, Barthel M, Kruse K.Chronická recidivující multifokální osteomyelitida u dětí. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1008-1013.
- Job-Deslandre C, Krebs S, Kahan A. Chronická recidivující multifokální osteomyelitida: Pětileté výsledky u 14 případů pacientů. J Bone Spin. 2001;64:245-251.
- Lavis JF, Gigon S, Gueit I, Michot C, Tardif A, Mallet E. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis of the mandible. Kazuistika. Arch Pediatr. 2002;9;1252-1255.
- Reinert S, Widlitzek H, Venderink DJ. Význam magnetické rezonance v diagnostice osteomyelitidy dolní čelisti. Br J Oral Maxillofac Surg. 1999;37:459-463.
- Pozza DH, Neto NR, Sobrinho JB, Santos JN, Weber JB, de Oliveira MG. Kombinovaná léčba chronické mandibulární osteomyelitidy pomocí antibiotické terapie a chirurgického zákroku: kazuistika. R Ci méd boil. 2006:5;75-79.
BIOS
Dr. Motamedi je profesorem na OMS klinice a Trauma Research Center, Baghyatoolah Medical Sciences University (BMSU), Teherán, Írán. Lze ho kontaktovat na adreseTato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.
Dr. Shams, DMD je docentem, OMS clinic, Baqiyatallah Medical Sciences University, Teherán, Írán.
Dr. Azizi je odborným asistentem, oddělení patologie, Baqiyatallah Medical Center, BMSU, Teherán, Írán.
Dr. Ardakani působí na klinice nemocničního zubního lékařství, Stomatologická klinika, Baqiyatallah Medical Center, BMSU, Teherán, Írán.