Pro diagnózu „tiché ischemie“ neboli „zvuků ticha“ mohou být důležité i jiné příznaky než bolest na hrudi

Prezentace případu: V roce 2001 měl 58letý muž s rodinnou anamnézou srdečních onemocnění při rutinním vyšetření nadnormální hladinu cholesterolu a vysoký krevní tlak. Lékařské doporučení znělo, aby jedl méně rychlých jídel a užíval anticholesterolové léky, které mu byly vysazeny, když se hladina cholesterolu snížila. Jeho problém s krevním tlakem byl úspěšně léčen. Jeho zátěžový test byl úspěšný a kromě přijetí diety South Beach začal 2 až 3krát týdně cvičit. Pacient si nestěžoval na bolest na hrudi a nebylo doporučeno žádné další diagnostické vyšetření srdce. Akutní dušnost a mírná bolest na hrudi v roce 2004 si vyžádaly koronarografické vyšetření, které si vyžádalo okamžitou operaci čtyřnásobného bypassu. Pacient později vyjádřil svůj názor, že lidé s rodinnou anamnézou, vysokou hladinou cholesterolu a vysokým krevním tlakem by měli zvážit angiografické vyšetření, i když nemají žádné příznaky.

Východiska

Odhaduje se, že v dnešních Spojených státech mají 2 až 3 miliony lidí se stabilní ischemickou chorobou srdeční (CAD) známky asymptomatické ischemie. Přijímá se, že ≈20 % nenadálých srdečních úmrtí a téměř polovina náhlých srdečních úmrtí nastává při preexistující, ale nediagnostikované CAD.1 Důležitým cílem současné klinické kardiologie by proto mělo být odhalení tohoto tichého, a tedy netušeného onemocnění s nadějí, že se tím sníží výskyt kardiovaskulárních příhod nebo dokonce úmrtí u vnímavých jedinců. S ohledem na tuto skutečnost navrhla konference American Heart Association Prevention V2 u vybraných pacientů používat vyšetření v ordinaci a další neinvazivní postupy.

Je již akceptováno, že přítomnost 1 nebo více klasických rizikových faktorů CAD, a to i bez typické bolesti na hrudi, a naopak typická bolest na hrudi i bez rizikových faktorů vyžaduje kardiologické vyšetření. Existují však obavy ohledně těch relativně mladších osob, které nemají diagnostikované rizikové faktory a které nemají bolesti na hrudi. Existují další subjektivní projevy, které mohou nebo mohou být příznakem subklinické koronární aterosklerózy vyvolávající ischemii myokardu? Existují i jiné projevy než bolest, na které je nutné upozornit pacienta, lékaře primární péče, a tím spíše klinického kardiologa, pokud jde o možnost přítomnosti tiché ischemie myokardu, která vyžaduje další vyšetření?

Dýchavičnost

Dýchavičnost lékař často nepovažuje za závažný varovný příznak; může ji vydávat za nepřiměřenou fyzickou námahu, emoční vzrušení nebo dokonce za důsledek plicního onemocnění případně vyvolaného kouřením. Přímá souvislost mezi dušností a ischemickým postižením myokardu není zcela uznávána a nejčastěji je tento příznak považován za související se srdečním selháním. Samotnou dušnost bez bolesti na hrudi jako jasný příznak pozitivního zátěžového testu popsali v roce 1968 Phibbs a spolupracovníci,3 kteří zjistili tento příznak samotný u 25,6 % pacientů v době zátěžového testu s pozitivním EKG, zatímco klasickou anginózní bolest pociťovalo pouze 17,3 % vyšetřovaných. Ve velkém souboru pacientů odeslaných k posouzení dušnosti4 mělo 42 % pacientů se samotným tímto příznakem ischemii při zátěžové echokardiografii oproti 19 %, kteří měli bolest na hrudi. Během tříletého sledování došlo k úmrtí a nefatálnímu infarktu významně častěji u pacientů s dušností než u pacientů bez dušnosti. Hyperventilace může být také „zvukem ticha“, protože byla zařazena mezi atypické příznaky hodnocené u starší populace pro angiografické vyšetření CAD a nelišila se od typické anginózní bolesti v predikci přítomnosti CAD u obou pohlaví.5

Samotná dušnost může být příznačná i pro akutní koronární syndrom a v souboru dat EuroHeart byla zjištěna u 26 % pacientů.6 Brieger a spolupracovníci7 zjistili, že mezi 8,4 % pacientů, kteří se prezentovali bez bolesti na hrudi, měla téměř polovina z nich pouze dušnost. Pacienti s dušností nebo s jinými bezbolestnými projevy nestabilní anginy pectoris měli větší morbiditu a vyšší mortalitu. My8 jsme prokázali, že atypické projevy akutního koronárního syndromu, včetně dušnosti, jsou s přibývajícím věkem výrazně častější.

Dýchavičnost u diabetických pacientů

Diabetičtí pacienti s dušností jako převládajícím příznakem měli významně horší výsledky a vyšší pravděpodobnost ischemických abnormalit na perfuzní jednofotonové emisní počítačové tomografii (SPECT) než ti, kteří měli typickou anginu pectoris nebo byli bez příznaků.9 Di Carli a Hachamovitch10 se zabývali dilematem screeningu okultní CAD u asymptomatických diabetiků a zdůraznili vynikající výtěžnost abnormálních nálezů SPECT při dušnosti. Námahová dušnost je však pro diagnózu ischemie u pacientů s chronickým onemocněním ledvin méně specifická, jak upozornili Gupta a spolupracovníci11 , protože může být sekundární v důsledku anémie, objemového přetížení a několika dalších faktorů spojených se selháním ledvin.

Palpitace

Pacientův subjektivní pocit zrychleného srdečního rytmu, někdy nepravidelného, s pocitem chvění na hrudi, prožívání toho, čemu říkáme palpitace, nemusí lékař rozpoznat jako známku ischemie myokardu. A to navzdory známé představě, že ischemie je významnou předzvěstí srdečních arytmií, především komorových,12 zejména pokud je podezření, že příčinou tiché ischemie myokardu je vazospastický mechanismus.13 Ambulantní monitorování EKG prokázalo nárůst arytmií během přechodných ischemických epizod14,15 a také to, že srdeční akcelerace obvykle předchází a často pokračuje i během přechodné tiché epizody.16 Tresch a Aronow17 zdůraznili, že srdeční arytmie může být projevem ischemie myokardu u starších pacientů. Dnes víme, že v přechodně ischemickém myokardu dochází ke strukturálním změnám.18 Rozvíjí se hypertrofie svalových vláken a zvětšuje se množství intersticiální nesvalové tkáně, zejména v endokardiální vrstvě, a změněné elektrofyziologické vlastnosti myokardu vytvářejí prostředí náchylné k arytmiím s život ohrožujícím potenciálem. Wit a spolupracovníci19 prokázali výrazné vlivy ischemie myokardu na elektrofyziologické vlastnosti myokardiální buňky. Ačkoli se tato souvislost mezi ischémií a arytmiemi zdá být zřejmá, neexistuje žádná dokumentace o tom, že by vnímání přechodného zrychleného nebo nepravidelného srdečního rytmu mohlo být jediným projevem jinak tiché ischemické epizody.

Únava

Pacient si může stěžovat na náhlé omezení schopnosti chůze a na pocit „náhlé slabosti“. Braunwald20 považuje únavu za „jeden z nejčastějších příznaků u pacientů s poruchou kardiovaskulární funkce“ a také za „jeden z nejnespecifičtějších ze všech příznaků“. Zmiňuje však, že únava může být „možným“ příznakem, který může předcházet nebo doprovázet akutní infarkt myokardu. Thadani21 upozornil, že zhoršení docházkové vzdálenosti pacienta by mělo lékaře upozornit na ischemii, pokud je spojena s bolestí na hrudi; bez bolesti však tato stížnost obvykle poukáže na diagnózu srdečního selhání. Únava u pacientů s diabetem, kteří jsou jinak asymptomatičtí, vyžaduje podle doporučení Americké diabetologické asociace další vyšetření na CAD22. Přestože omezení koronárního průtoku krve, které vede k ischemii myokardu, je zřejmě dobrým důvodem k pocitu „slabosti“, autoritativní texty se o únavě jako o možném projevu přechodné ischemické příhody nezmiňují.

Erektilní dysfunkce

Tento příznak může být potenciálním markerem pro identifikaci pacientů s diabetem, kteří by měli být vyšetřeni na tichou CAD; autoři studie na toto téma23 rovněž navrhují, že pokud je u pacientů s diabetem podezření na tichou CAD, zejména pokud jsou přítomny další kardiovaskulární rizikové faktory, je třeba před zahájením léčby erektilní dysfunkce provést zátěžové EKG.

Genetika

Další důležitý „zvuk“ skrývání předčasné CAD lze vnímat z pečlivého poslechu rodinné anamnézy dané osoby. Silné varovné znamení lze zaslechnout z anamnézy rodičů pacienta a varování je ještě silnější, pokud lékař naslouchá anamnéze sourozenců pacienta. Nasir a spolupracovníci24 studovali téměř 10 000 asymptomatických jedinců a přítomnost předčasného koronárního onemocnění u jednoho z rodičů byla u mužů spojena s 64% prevalencí CAD a ještě vyšší prevalencí (78 %), pokud měl předčasné onemocnění 1 sourozenec. U žen byly odpovídající hodnoty 36 % a 56 %. Tyto a další nově získané informace mohou být dalšími nástroji pro skóre rodinného rizika, použitelné při populačním screeningu pro identifikaci rizikových rodin, které jsou případně vhodné k intervenci.25 Lze jen souhlasit s O’Donnellem26 , že i když budou brzy k dispozici celogenomové testy pro genotypizaci nebo sekvenování k identifikaci genetických variant souvisejících s onemocněním, přesná rodinná anamnéza bude mít pravděpodobně stále důležitou roli v klinické praxi pro predikci rizika a prevenci.

Průvodce pro klinického lékaře

Jak zdůraznila konference Prevence V,2 hodnocení rizika začíná v ordinaci lékaře. Zatímco pacient může špatně pochopit příčinu a význam nejasného nebo nejednoznačného srdečního pocitu,27 ucho lékaře by nemělo tyto „zvuky“ ischemie přehlédnout, protože tento stav, pokud není diagnostikován, jistě prodlouží okultní období onemocnění, což může vést k závažným následkům pro pacienta. Protože je dnes k dispozici mnoho nových diagnostických postupů k diagnostice CAD, měly by být u pacienta použity i v případě nepřítomnosti prekordiální bolesti, pokud ostatní příznaky potenciálně nasvědčují ischemii. Tyto „zvuky ticha“ bychom měli slyšet, i když jsou jen „šeptané“. Neměli bychom opomíjet využití našich pokročilých diagnostických a terapeutických možností a neměli bychom dopustit, aby tichá ischemie „rostla jako rakovina“.

Poznámky

.