Procesní modul: Flexibilní cystoskopie

Indikace1-5

• Sledování malignit močového měchýře a močové trubice

• Vyhodnocení makroskopické/mikroskopické hematurie, močových symptomů, píštělí močové trubice/měchýře, vrozené anomálie

• Diagnostika striktury hrdla močové trubice/měchýře

• Posouzení uretry při divertikulární chorobě (ženy)

• Ureterální stent odstranění

• Intraoperační hodnocení pro usnadnění ureteroskopie a po zákrocích při inkontinenci nebo prolapsu

Předoperační příprava

• Vybavení:

  • Flexibilní cystoskop, irigační hadičky, zdroj světla a video/kamerový systém (u endoskopů s optickými vlákny může lékař umístit své oko na okulár a vzdát se video/kamerového systému – u digitálního flexibilního cystoskopu tato možnost nepřichází v úvahu) (obr. 1-2)

  • Distenzní/Irigační média: 1 l fyziologického roztoku (obr. 3)

  • 2% lidokainové želé v předplněné jednorázové injekční stříkačce pro instilaci do močové trubice

  • chirurgické mazivo (obr. 4)

  • Povidon-jódový roztok a houbičky pro chirurgickou přípravu uretrálního meatu a u mužů falu a u žen vulvy (obr. 4)

  • Sterilní rukavice (obr. 4)

  • O.R. ručníky k zahalení operačního pole (obr. 4)

  • O.R. ručníky k zahalení operačního pole (obr. 4). 4)

  • Graspovací kleště (pokud se provádí odstranění stentu)

• Další úvahy:

  • Možnost: Antibiotická profylaxe (jednorázová dávka TMP-SMX nebo fluorochinolonu) u pacientů s narušenými přirozenými obrannými mechanismy (pokročilý věk, imunodeficit atd.) nebo u pacientů se zvýšenou lokální koncentrací bakterií (externalizované katétry, nedávná hospitalizace atd.).)

  • Pacient by měl před zákrokem vyprázdnit močový měchýř; měl by být odebrán vzorek moči k analýze – pokud je přítomna bakteriurie, zákrok by měl být odložen

• Pacient je umístěn na vyšetřovací stůl (obr. 5)

  • Očistěte penis/vulvu a okolí uretrálního meatu, sterilním způsobem

    • Nalijte roztok povidon-jodu na houbičky

    • Při použití každé jednotlivé houbičky jednou vyčistěte oblast třikrát

  • Při použití O.R. ručníky zakryjte stehna a podbřišek pacienta

  • Před cystoskopickým výkonem následně 5 až 10 minut zavádějte do močové trubice 2% lidokainové želé

  • Přikryjte penis/vulvu pacienta dalším O.R. ručníkem až do zahájení cystoskopického výkonu, aby bylo zajištěno soukromí

Pacientova poloha

• Nahoře na zádech (muži a ženy) nebo na žabích nohách na zádech (ženy)

Chirurgické kroky3,5

Specifická poloha pro muže (obr. 6)

• Namazat ohýbací část cystoskopu chirurgickým lubrikantem

• Vložit distální hrot cystoskopu do meatu uretry a postupovat při vizualizaci uretry na videomonitoru

• Po průchodu fossa navicularis, nechte protékat irigační médium

• Levou rukou, uchopte penis a narovnejte jej tak, abyste vytvořili úhel téměř 90° s břišní stěnou

  • Tím se narovná močová trubice a umožní se snadnější průchod cystoskopu na úroveň zevního svěrače

• Identifikujte zevní svěrač močové trubice a požádejte pacienta, aby svěrač uvolnil (tj.e., pokusil se vyprázdnit) před posunutím cystoskopu

  • Asistent může v tomto okamžiku stisknout irigační vak, aby zajistil silnější proud irigantu a usnadnil průchod endoskopu přes svěrač

• Identifikujte verumontanum, laloky prostaty, a poté hrdlo močového měchýře

  • V tuto chvíli nehodnoťte prostatu z hlediska stupně možné obstrukce

• Pokud je distální hrot za hrdlem močového měchýře, vypněte průtok irigační tekutiny, pokud se zdá, že je močový měchýř dostatečně distendován.

  • Vyhněte se nadměrné distenzi močového měchýře, protože to může pacientovi způsobit nepohodlí

• Začněte prohlídku močového měchýře v poloze 12 hodin, která odpovídá kopuli močového měchýře

  • Pomoci identifikovat polohu na 12 hodinách může vzduchová bublina plovoucí podél přední stěny močového měchýře

• Odsuňte cystoskop natolik, abyste viděli hrdlo močového měchýře, a poté opět posuňte, přičemž začněte prohlídku v poloze na 1 hodině a vezměte v úvahu celý oblouk močového měchýře od zadní stěny k hrdlu močového měchýře.

• U hrdla močového měchýře může vyšetřující otočit zápěstí o 30 stupňů ve směru hodinových ručiček do polohy 1 hodina a pečlivě zviditelnit levou laterální přední plochu močového měchýře až k zadní stěně močového měchýře. Poté se endoskop otočí o dalších 30 stupňů a vyšetřuje se oblouk na 2. hodině, kdy se endoskop vysune směrem k hrdlu močového měchýře, a poté se otočením zápěstí o dalších 30 stupňů ve směru hodinových ručiček do polohy na 3. hodině posune endoskop od hrdla močového měchýře k zadní stěně močového měchýře, kdy se vyšetřuje tato oblast laterální stěny močového měchýře.

• Vraťte se do polohy na 12 hodinách

• Poté se zápěstí vyšetřujícího otočí o 30 stupňů proti směru hodinových ručiček a vyšetřuje se oblouk močového měchýře v poloze na 11 hodinách, kdy se endoskop stáhne k hrdlu močového měchýře. Poté se endoskop otočí o dalších 30 stupňů proti směru hodinových ručiček a vyšetří se oblouk na 10. hodině, když se endoskop posune směrem k zadní stěně močového měchýře, a poté se otočením zápěstí o dalších 30 stupňů proti směru hodinových ručiček do polohy na 9. hodině posune endoskop od hrdla močového měchýře k vytaženému směrem k hrdlu močového měchýře, když se vyšetří tato oblast boční stěny močového měchýře.

• Vraťte se do polohy na 12. hodině

• Stáhněte cystoskop směrem k hrdlu močového měchýře a vychylte endoskop směrem dolů k 6. hodině (tj, dno močového měchýře)

  • Identifikujte interureterální hřeben na 6. hodině, sledujte hřeben doprava, abyste zviditelnili pravé ureterální ústí, a poté sledujte hřeben doleva, abyste zviditelnili levé ureterální ústí a také prostor močového měchýře mezi 4. a 8. hodinou

• Vraťte se do polohy na 12. hodině

• Předsuňte cystoskop a z této polohy cystoskop zcela retroflektujte. k prohlídce hrdla močového měchýře

  • Poté vyšetřující otáčí zápěstím ve směru i proti směru hodinových ručiček s retroflexí endoskopu k úplné prohlídce hrdla močového měchýře a posouzení přítomnosti středního laloku prostaty

• K dokončení vyšetření, narovnejte a pomalu stáhněte cystoskop s proudícím irigantem

  • Prohlédněte postranní laloky prostaty a zhodnoťte délku prostatické uretry; zaznamenejte, zda prostata nepřekáží

FIG. 6.

Specifické pro ženy (obr. 1). 7)

• Namazejte ohýbací část cystoskopu chirurgickým mazivem

• Posaďte asistenta nebo zdravotní sestru, aby drželi tělo cystoskopu.

• Nedominantní rukou roztáhněte stydké pysky a druhou rukou jemně zasuňte osvětlený distální hrot cystoskopu do meatu uretry a posuňte endoskop do močového měchýře.

• Zapněte irigátor

• Nechte irigační tekutinu naplnit močový měchýř a poté ji vypněte, aby nezpůsobila pacientovi nepříjemné pocity

• Zopakujte postup vyšetření močového měchýře, jak bylo popsáno u mužského pacienta.

• Pro dokončení vyšetření narovnejte a stáhněte cystoskop a zároveň prohlédněte močovou trubici. Pokud existuje obava z divertiklu močové trubice, lze při vytahování cystoskopu vložit prst do poševní klenby a masírovat zadní stěnu močové trubice, čímž upozorníte na vypuzení případné tekutiny obsažené v divertiklu a nasměrujete vyšetřujícího k otvoru divertiklu.

N.B.: U pacienta s anamnézou karcinomu močového měchýře lze k endoskopu připojit 30ccm injekční stříkačku a moč na cytologii lze odebrat barbotáží, a to jemným vpravením tekutiny zaměřené na stěnu močového měchýře a následným odebráním irigační tekutiny; to lze provést několikrát, načež se tekutina ve stříkačce odešle spolu s vymočenou močí k cytologickému vyhodnocení.

Pooperační péče6

Cystoskopie v ordinaci je dobře snášený výkon a nevyžaduje zvláštní pooperační péči. Močový měchýř bude plný irigační tekutiny, a proto by se měl pacient po zákroku před odchodem z ordinace vyprázdnit. Pacienti mohou pociťovat přechodné dráždivé močové příznaky; ty často odezní během 24 až 48 hodin. V naší ordinaci běžně podáváme na konci zákroku jednu tabletu antibiotika, obvykle ciprofloxacinu 500 mg.

Řešení problémů5

Cystoskopii u pacienta s nově zjištěnou strikturou močové trubice je nejlépe ukončit, aby bylo možné provést formální uretrografii, která jasně ohraničí strikturu v jejím počínajícím stavu. Ve vzácných případech, pokud je zúžení minimální, lze zvážit dilataci uretry; tu však nemusí být snadné provést v ordinaci a může vyžadovat ambulantní cystoskopii pod intravenózní sedací. Stejně tak pacienti s nízkou tolerancí bolesti budou potřebovat intravenózní sedaci a budou tak vyžadovat cystoskopii v ambulantním chirurgickém centru. Pokud předběžné vyšetření moči odhalí bakteriurii, měla by být cystoskopie odložena, dokud nebude pacientovi podána vhodná antibiotická léčba a vyšetření moči/kultivace moči nebude v normě/sterilní. A konečně, pokud má pacient makroskopickou hematurii, lze zvážit zavedení třícestného Foleyova katétru a irigaci močového měchýře, dokud není návrat výtoku čistý, načež lze provést flexibilní cystoskopii. To vyšetřujícímu poskytne větší šanci identifikovat zdroj krvácení.

Další úvahy: Flexibilní cystoskopie poskytuje urologovi možnost provádět cystoskopii za různých podmínek a v různém prostředí. Jako takovou ji lze provádět na nemocničním lůžku nebo u mužů na invalidním vozíku.7

Doplňková videa

Klikněte zde pro doplňková videa: Bladder Exam_Female.mp4; Bladder Exam_Male.mp4; Cystoscope Withdrawal & Urethral Inspection_Female.mp4; Draping & Prep_Female.mp4; Draping & Prep_Male.mp4; Equiptment & Room Preparation.mp4; Full Video_Female.mp4; Full Video_Male.mp4; Withdrawal & Urethral Inspection_Male.mp4

Author Disclosure Statement

No competing financial interests exist.

.