Prokletí dlouhé okluze SFA

PŘÍPADOVÁ PREZENTACE

45letá žena přichází s těžkými klaudikacemi postihujícími levou dolní končetinu (Rutherfordova třída 3). Má rozsáhlou anamnézu, která zahrnuje lupus antikoagulans, ischemickou chorobu srdeční léčenou perkutánní koronární intervencí (PCI), onemocnění renálních tepen léčené lékovým stentem (DES) v pravé renální tepně, cerebrovaskulární příhodu, dyslipidémii, diabetes mellitus 2. typu, pokračující zneužívání tabáku a předchozí pravostranný femoropopliteální bypass komplikovaný trombózou vyžadující urgentní trombektomii. Nepodstoupila žádnou předchozí intervenci ani operaci levé dolní končetiny. Mezi její léky patří aspirin, klopidogrel a statin.

Pacientka uvádí nepříjemné pocity v oblasti levého lýtka s klaudikacemi na krátkou vzdálenost (< 50 stop), které pociťuje podobně jako příznaky, které se týkaly pravé dolní končetiny, což si nakonec vyžádalo femoropopliteální bypass. Při vyšetření je levá noha teplá s ulceracemi, není zde otok a kapilární náplň je opožděná. Její oboustranné stehenní pulzy jsou hmatné. Puls levé podkolenní tepny je monofázický pomocí ručního dopplerovského ultrazvuku, ale nejsme schopni detekovat pulsy dorzální pedální tepny (DP) nebo zadní tibiální tepny (PT).

Jaké je/jsou vhodné neinvazivní vyšetření, které je třeba nařídit? Vzhledem ke komplexní anamnéze onemocnění periferních tepen (PAD) u tohoto pacienta byste nařídili funkční vyšetření nebo CTA, nebo byste přistoupili přímo k angiografii?

Dr. Sharma: Pokud se zjistí, že závažné klaudikace na levé dolní končetině omezují životní styl, lze jistě zvážit anatomické zobrazení, jako je duplexní ultrazvuk nebo CTA s odtokem. Přesto bych provedl kotníkovo-brachiální index (ABI), protože pravděpodobně podstoupí intervenci, a tento ABI by se použil jako výchozí hodnota při dlouhodobém sledování pacientky. Kromě toho, protože podstoupila předchozí intervenci na pravé dolní končetině, byl pravděpodobně již dříve získán ABI levé strany. Pokud existuje obava z pseudoklaudikace, bylo by užitečné získat nyní ABI při cvičení, protože byste pravděpodobně zaznamenali pokles aktuálního ABI ve srovnání s předchozím ABI při skutečné klaudikaci. Pokud existuje obava z pseudoklaudikace a po cvičení nedojde ke změně ABI ve srovnání s předchozím ABI, pak by bylo opodstatněné vyhodnotit, zda se nejedná o jinou příčinu, například spinální stenózu.

Dr. Jolly: Rád si nechávám provést základní funkční vyšetření (ABI, duplex), a to z několika důvodů. Zaprvé poskytuje objektivní klinické údaje, které můžete potvrdit s pacientovými symptomy a anatomií. Za druhé slouží jako základ, na jehož základě lze po zákroku měřit úspěch nad rámec klinických příznaků. A konečně, je vlastně vyžadován jako součást registru Vascular Quality Initiative.

Dr. Madassery: U většiny pacientů, kteří se dostaví s tímto klinickým scénářem, je mou praxí provádět neinvazivní vyšetření sestávající z ABI, v odůvodněných případech s cvičením, a hodnocení segmentálního tlaku. U diabetiků a pacientů se selháním ledvin dávám přednost tomu, aby byly zjišťovány také tlaky na prstech nohou a index palce u nohy (TBI). To poskytuje informace, které mohou být vodítkem pro další postup. Lze také využít transkutánní měření kyslíku. Vyhodnocení segmentálního tlaku poskytuje důležité informace o stupni onemocnění, což napomáhá přístupu k danému případu. ABI/TBI a tlaky na prstech u nohou pro mě fungují jako nástroj pro porovnání před zákrokem a při následných kontrolách. Od příčného zobrazení upouštím, pokud při fyzikálním vyšetření nevznikne obava z onemocnění společné stehenní tepny (CFA)/aortoilické tepny nebo pokud není v anamnéze rozsáhlá cévní chirurgie. U většiny pacientů v mé praxi s vysokou kalcifikační zátěží má CTA pro hodnocení cév distálních končetin omezenou hodnotu. Nenacházím mnoho důvodů, proč přejít přímo k angiografii bez neinvazivního vyšetření.

Případ pokračuje

ABI v klidu a při zátěži jsou nařízeny. Pacient cvičí 2 minuty, ale přestane kvůli bolesti levé nohy. Výsledky ABI v klidu jsou 1,03 na pravé a 0,66 na levé straně. Po cvičení jsou ABI vpravo 0,74 a vlevo 0 (nevrátily se k výchozí hodnotě).

Jaké jsou další kroky při vyšetření – angiogram versus CTA? Mělo by být provedeno mapování žil? Co dalšího chcete vědět o anamnéze tohoto pacienta?

Dr. Sharma: Určitě bych nejprve nechal provést duplexní ultrazvukové vyšetření cév od břišní aorty po kotníkové tepny nebo CTA s odtokem, aby se definovala anatomie. To by určilo, zda by byla nejlepší volbou operace nebo endovaskulární léčba.

Dr. Madassery: Na základě klinické anamnézy bych rád věděl o všech předchozích endovaskulárních intervencích, o všech ablacích žilních onemocnění a o tom, zda byl bypass pravé dolní končetiny nativní nebo protetický (tj. žíla byla odebrána). Předpokládám, že pokud není přítomna možnost hlavové žíly, je pravděpodobné, že chirurgické možnosti u tohoto pacienta mohou být protetické. Pokud si však nejste jistý, pořídil bych mapování žil.

Dr. Jolly: Pro mě je rozhodnutí ohledně CTA nebo přímé angiografické strategie do značné míry určeno podezřením na aortoiliakální onemocnění. CTA považuji za velmi užitečnou při plánování aortoiliakálních intervencí, ale méně užitečnou pro infrainguinální segmenty. Osobně nepovažuji CTA u čistě femoropopliteálního onemocnění za nákladově efektivní nebo většinou nezbytnou. Arteriální duplexní ultrasonografie je obvykle uspokojivá. Mapování žil lze zvážit, ale u této konkrétní pacientky bych byl velmi opatrný při vymýšlení strategie, která by nevedla k použití její levé velké podkožní žíly. Jedná se o 45letou ženu, která již podstoupila PCI a téměř jistě se během svého života setká s nutností koronárního bypassu. Není uvedeno, zda její pravostranný femoropopliteální bypass byl syntetický nebo žilní.

Případ pokračuje

Dodatečná anamnéza ukazuje, že 3 roky před prezentací jí bylo do pravé povrchové femorální tepny (SFA; čtyři byly DES) zavedeno pět stentů, které se však během 10 měsíců, kdy měla bypass, okludovaly. Pacientka následně podstoupila diagnostickou angiografii, která odhalila patentní distální břišní aortu s mírným postižením oboustranné společné ilické tepny. V levé zevní ilické tepně a CFA je 40 % stenóza, v hluboké femorální tepně je proximální stenóza 50 % (obr. 1). Proximální levá SFA je okludovaná s distální rekonstitucí, podkolenní tepna je patentní a do nohy se stéká třemi cévami.

Vzhledem k anamnéze PAD této pacientky s neúspěšnou intervencí na pravé straně, jaký léčebný plán byste jí nabídli s ohledem na dlouhou chronickou totální okluzi (CTO) levého SFA?

Dr. Jolly: Toto je opravdu těžké rozhodnutí, protože nelze ignorovat skutečnost, že se u ní velmi dramaticky projevilo časné selhání, a to i při použití vynikající technologie. To mě možná přiměje přiklonit se spíše k aterektomii s následným použitím lékem potaženého balonku (DCB) a/nebo k provizornímu použití DES, ale CTO této délky bude téměř jistě potřebovat určitý stupeň scaffoldingu. Disekce omezující průtok, subintimální rekanalizace a vyšší riziko embolizace jsou u tohoto typu případů normou. Doufáte, že najdete dlouhý úsek hibernujícího lumen.

Dr. Sharma: Je nezbytné vědět, proč došlo k okluzi stentů. Bylo to kvůli typu použitých stentů, přetrvávajícím anatomickým defektům, kvůli kterým stenty pravděpodobně nezůstanou patentní, nedodržování antitrombotické léčby a/nebo jejímu pokračujícímu kouření, které ji vystavuje riziku trombózy stentu a štěpu? Pokud je obava z okluze stentu způsobena její anamnézou lupus antikoagulans a možná vyšším sklonem k trombóze, pak by to platilo i pro štěpy. Myslím, že přístup založený nejprve na stentování je stále přijatelný za předpokladu, že se předpokládá, že zavedení stentu bude provedeno adekvátně a že stále zůstanou cíle pro bypass v případě, že bude v budoucnu potřeba.

Dr. Madassery: Při přezkoumání zobrazovacích metod bych nejprve chtěl dále objasnit stupeň onemocnění v CFA pomocí tlaků nebo intravaskulárního ultrazvuku. Mám pocit, že je to více, než se na první pohled zdá; pokud ano, uvažoval bych o tom, že by můj kolega chirurg provedl endarterektomii a záplatu, nebo pokud ne, zvážil bych ošetření této oblasti endovaskulárně, protože to může omezit průchodnost všeho, co provedu v SFA. Při již neúspěšné (tj. krátkodobé průchodnosti) kontralaterální endovaskulární rekanalizaci SFA a jejím věku bych zhodnotil výsledek mapování žil. Pokud je přítomna nativní vhodná žíla, pak by se mělo diskutovat o bypassu. Pokud nejsou k dispozici žádné žíly nebo je pacientka považována za nevhodného kandidáta na bypass, pak bych naplánoval revaskularizaci pomocí stentingu. Při jejím dobrém odtoku bych zvážil použití buď samoexpandujících holých kovových stentů, nebo případně krytých stentgraftů.

Případ pokračuje

Volíme rekanalizaci levého CTO SFA (obrázek 2).

Prosím, popište, jak byste k tomuto zákroku přistupoval, konkrétně metodu volby pro zkřížení CTO, distální embolickou ochranu, použití aterektomie, balónkové angioplastiky (s lékem nebo bez léku) a typ stentu (s lékem nebo bez léku).

Dr. Sharma: Toto bych přenechal svým intervenčním kolegům.

Dr. Madassery: Za předpokladu, že situace s CFA byla vyřešena a vyjasněna/upravena, bych plánoval rekanalizaci standardním úhlovým katétrem a hydrofilním vodicím drátem, obvykle počínaje 0,035palcovým systémem. V případě potíží bych přešel na systém 0,018 palce. Pokud by se nepodařilo překřížit shora, provedl bych retrográdní distální tibiální tyč a zjistil, zda je luminální rekanalizace úspěšná. Pokud by přetrvávaly obtíže, pak bych zvážil reentry do patentní podkolenní tepny pomocí reentry zařízení Outback (Cordis, společnost Cardinal Health) ze subintimálního prostoru SFA. Na poskytnutých snímcích nezaznamenávám velkou kalcifikovanou zátěž, proto pokud bych se rozhodl pro aterektomii, byla by to směrová aterektomie a preferoval bych rutinní použití embolické ochrany. Po rekanalizaci bych provedl skórovací balónkovou angioplastiku a v současném velmi kontroverzním období lékových přístrojů bych s ohledem na věk pacienta a stadium onemocnění upřednostnil použití samoexpandujícího přístroje bez DES, jako je Supera (Abbott Vascular), za předpokladu, že predilatace je optimální. Případně, protože odtok se zdá být dobrý, bych po počáteční intervenci občas zvážil i použití endoprotézy Viabahn (Gore & Associates).

Dr. Jolly: Jedná se o standardní případ SFA z kontralaterálního třísla. Ostium SFA naštěstí není nejednoznačné, takže obvykle začínám přímo přímým 0,035palcovým hydrofilním vodičem s podpůrným katétrem a tlačím. Pokud potřebuji směrovost, přecházím mezi přímým a zahnutým hydrofilním vodičem. Rozhodující je zajistit, aby nedošlo k propagaci subintimálního traktu za úroveň přirozené rekonstituce. Toto „intervenční plížení“ je velkou chybou a je třeba se mu za každou cenu vyhnout. Nechcete přece změnit potenciální femoropopliteální bypass nad kolenem na bypass pod kolenem kvůli špatné technice reentry (je-li nutná). Pro mě je typické, že bez ohledu na to, zda se provádí aterektomie, nebo ne, používám u všech CTO této délky zařízení na ochranu proti embolii (EPD). Moje důvěra v luminální křížení versus subintimální křížení pak určuje mé nadšení pro aterektomii, ale v tomto případě bych se přikláněl k aterektomii, zejména vzhledem k časnému selhání pacientova stentování na pravé noze. V tomto případě bych rozhodně použil DES nebo DCB na bázi paklitaxelu, protože má všechny znaky pacienta s vysokým restenotickým rizikem (malé cévy, agresivní onemocnění, dlouhé CTO, zneužívání tabáku).

Případ CONTINUED

Během zákroku dochází k distální embolizaci do PT tepny.

Jak byste tuto komplikaci řešili?

Dr. Jolly: Nejlepším způsobem léčby je v ideálním případě zabránit tomu, aby k ní vůbec došlo. To se však snáze řekne, než udělá, a není vždy snadné pracovat přes slabou oporu 0,014palcového drátu EPD se silně kalcifikovanými SFA. Navíc EPD nejsou dokonalé a k distální embolizaci může dojít i přes ně (nebo někdy právě kvůli nim). Za předpokladu adekvátní intraprocedurální antikoagulace dochází obvykle k embolizaci luminálních úlomků (kalcia nebo ateromu), které je třeba pokud možno odsát.

Dr. Madassery: Můj počáteční přístup k této distální embolizaci spočívá v tom, že pacienta nejprve plně heparinizuji, poté nechám umístit katétr těsně nad okluzi a vpravím koktejl heparinu a tkáňového aktivátoru plazminogenu v malém objemu přímo do sraženiny, poté následuje aspirační trombektomie pomocí systému Indigo (Penumbra, Inc.). Na základě výsledků, pokud se trombus vyčistil, bych zjistil, zda jsou nutná další opatření, jako je nitroglycerin nebo balónková angioplastika.

Dr. Sharma: Opět bych to přenechal svým intervenčním kolegům, aby zjistili, zda existuje nějaká endovaskulární možnost pro tuto komplikaci, včetně použití lytické terapie. Pokud ne, pak pokud je komplikace symptomatická, a zvážil bych spíše terapeutickou antikoagulaci po krátkou dobu (1-3 měsíce) než jen samotnou protidestičkovou léčbu.

Případ pokračuje

Po angiogramu komplikace má pacient po trombektomii hmatné PT a DP pulzy s neporušeným PT. Její postprocedurální ABI následující den je 0,83.

Jakou kombinaci protidestičkových léků byste této pacientce předepsali při propuštění? Zvážili byste použití antikoagulancia, a pokud ano, jakého? Jak často by mělo být nařízeno neinvazivní vyšetření pro sledování po intervenci?“

Dr. Sharma: Jak již bylo uvedeno, antikoagulancia by byla zvážena, pokud je distální embolizace symptomatická nebo způsobuje rozsáhlou trombózu PT. Také pokud existuje obava z trombózy vzhledem k anamnéze lupus antikoagulans, pak se doporučuje antikoagulace. Přímá perorální antikoagulancia je vhodné použít, pokud pacient nemá syndrom trojnásobně pozitivních antifosfolipidových protilátek nebo jiné kontraindikace pro použití přímých perorálních antikoagulancií. V opačném případě bych léčil duální protidestičkovou léčbou po dobu 6 měsíců a na základě studie COMPASS bych po 6 měsících změnil antitrombotickou léčbu na aspirin denně plus rivaroxaban 2,5 mg dvakrát denně. Sledování by se skládalo z klinického hodnocení a zobrazovacích vyšetření po 4 týdnech, 3 měsících, 6 měsících a poté jednou ročně. Zobrazovací vyšetření by zahrnovalo ABI a duplexní ultrasonografii stentu.

Dr. Jolly: Stále dávám přednost aspirinu a klopidogrelu u většiny pacientů, zejména u pacientů, jako je tento, kteří mají souběžné onemocnění koronárních tepen. Historicky bych antikoagulaci neupřednostňoval v případě nepoužití stentgraftu. V době po studii COMPASS se však ukázalo, že použití nízkých dávek rivaroxabanu a aspirinu snižuje výskyt závažných nežádoucích kardiovaskulárních i končetinových příhod a mělo by být důrazně zváženo u vysoce rizikových pacientů, jako je tomu v tomto případě. U této pacientky bych také zvážil velmi časté sledování, možná každé 3 měsíce po dobu prvního roku vzhledem k její anamnéze.

Dr. Madassery: U této pacientky bych ji propustil na klopidogrel se zaváděcí dávkou po zákroku, po níž by následovala standardní denní dávka, a také na denní aspirin. V této léčbě by pokračovala po dobu 3 až 6 měsíců. Pacientka by se dostavila na kliniku během 2 až 3 týdnů s následnou cévní duplexní studií a vyšetřením ABI.

Případ pokračuje

Pacientce se daří dobře po dobu jednoho roku, ale znovu se dostaví s podobnými příznaky zahrnujícími levou dolní končetinu. Opět je provedeno vyšetření ABI v klidu a při cvičení, které je 0,92 vlevo v klidu a 0,09 po cvičení. Arteriální duplexní ultrazvuk ukazuje 50% až 99% stenózu v levém CFA a rychlost 484 cm/s ve střední části SFA v oblasti stentu. Je provedena angiografie, která ukazuje, že stupeň stenózy v levé CFA se zhoršil (> 70 %, jak bylo potvrzeno intravaskulárním ultrazvukem) a v rámci stentovaných segmentů jsou tři oblasti > 50 % stenózy (obr. 3).

Je čas na femoropopliteální bypass? Pokud ne, jak byste tyto nové léze léčil?“

Dr. Madassery: Vzhledem k tomu, že pacient již byl intervenován a aktuálním problémem jsou spíše stenózy než kompletní okluze, zvážil bych laserovou aterektomii a balónkovou angioplastiku. Použití DCB bych zvážil, pokud bych se domníval, že pacient může důkladně porozumět současným problémům. Druhou možností je navázat na laserovou aterektomii stentováním Viabahn. Úvaha o bypassu je vždy na stole, protože místa zájmu pro bypass budou ve většině případů stále přítomna. Pokud tato intervence po cestě selže, pak bych ji poslal ke kolegům na bypass.

Dr. Sharma: Promluvil bych si s kolegy intervencionisty a zjistil, zda lze restenózu in-stentu nejprve léčit endovaskulárně. Také bych po léčbě přidal do jejího léčebného režimu cilostazol. Bylo prokázáno, že cilostazol snižuje výskyt restenózy in-stent.

Dr. Jolly: Tato pacientka si vlastně vedla docela dobře, když se to tak vezme. Fokální restenóza jejího DES je typickým příkladem a je snadno léčitelná. Levá CFA je problematičtější, ale jasně přibývá důkazů, že endovaskulární strategie s DCB je účinná a není zdaleka tak tabu, jak se kdysi myslelo. Stále souhlasím s tím, aby se v tuto chvíli předešlo bypassu za předpokladu, že se její vředy hojí nebo se zhojily.

Případ pokračuje

Provádí se laserová aterektomie a angioplastika DCB v CFA, stejně jako laserová aterektomie a angioplastika DCB do oblastí restenózy in-stentu po umístění distální embolické ochrany (obr. 4). Nedochází k žádným komplikacím a pacient je propuštěn na duální protidestičkové léčbě a warfarinu po dobu 1 měsíce, poté na klopidogrelu a warfarinu.

Bylo v tomto případě vhodné přidat warfarin?

Dr. Sharma: Nezdá se, že by se jednalo o trombózu stentu, která se pravděpodobně objeví dříve, takže bych volil cilostazol místo warfarinu. U trombózy stentu, která se objeví brzy po zákroku, bych zvážil antikoagulancia, jako je warfarin.

Dr. Jolly: Myslím, že krátká odpověď je, že to nikdo skutečně neví. Krátkodobou antikoagulaci používám v případě jasně prokázaného trombu, ale ne typicky u aterosklerotického onemocnění. Ve světě kardiologie rychle ustupujeme od „trojité léčby“ u většiny pacientů kvůli zvýšenému riziku krvácení, ale tato pacientka má pravděpodobně příznivý rizikový profil vzhledem ke svému mladému věku.

Dr. Madassery: Vzhledem k restenóze do 1 roku si myslím, že přidání warfarinu není nerozumné. Mnozí z těchto pacientů potřebují v průběhu péče úpravu medikačního režimu. V některých z těchto případů vyžaduji konzultaci i s kolegy hematology.

ZÁVĚR PŘÍPADU

Pacientka podstoupí neinvazivní vyšetření: její klidový ABI je 0,77 vpravo a 0,93 vlevo. Při poslední návštěvě ordinace je pacientka bez klaudikací na levé noze; klaudikace se však objevily na pravé noze – ale to až příště!“

Financování výzkumu od National Institutes of Health, Zimmer Biomet, AstraZeneca, Vascular Medcure, Inc. a Portola Pharmaceuticals, Inc.