Odůvodnění
Vitamin B12 je obecný deskriptor pro ty korinoidní sloučeniny, které vykazují kvalitativně stejnou biologickou aktivitu jako kyanokobalamin. Hlavními kobalaminy s fyziologickým účinkem jsou hydroxykobalamin, methylkobalamin a deoxyadenosylkobalamin. Vitamin B12 je nezbytný pro syntézu mastných kyselin v myelinu a ve spojení s foláty pro syntézu DNA. Dostatečný příjem vitaminu B12 je nezbytný pro normální funkci krve a neurologické funkce. V játrech se může ukládat po mnoho let.
Vitamín B12 se může přeměnit na jeden ze dvou kobalaminových koenzymů, které jsou u člověka aktivní: methylkobalamin a 5-deoxyadenosylkobalamin. Vitamin B12 je kofaktorem enzymů methioninsyntázy a L-methylmalonyl-CoA mutázy a podílí se na přeměně homocysteinu na methionin a L-methylmalonyl-koenzymu A (CoA) na sukcinyl-CoA. Při nedostatku vitaminu B12 se může folát hromadit v séru v důsledku zpomalení metyltransferázy závislé na vitaminu B12.
Zatímco existují některé rostlinné zdroje vitaminu B12, jako jsou některé řasy a rostliny vystavené působení bakterií nebo kontaminované půdou či hmyzem, člověk získává téměř veškerý vitamin B12 z živočišných potravin. Asi 25 % vitaminu B12 pochází z červeného masa (Baghurst et al. 2000). U dospělých a dětí pochází asi 30 %, resp. 50 % z mléka a mléčných výrobků (Cobiac et al. 1999).
Vstřebávání vitaminu B12 je nyní známo jako složitější, než se dříve myslelo. V potravinách je methyl-, deoxyadenosyl- nebo hydroxokobalamin vázán na enzymy v mase a jiných živočišných potravinách. Kobalamin se uvolňuje působením kyseliny a pepsinu, které vazebnou bílkovinu v (normálním) žaludku tráví. Uvolněný kobalamin tvoří stabilní komplex s R-vazidlem, glykoproteinem vylučovaným ve slinách nebo žaludkem. Mezitím je intrinsický faktor (IF), 50 kDa glykoprotein, který váže kobalamin, vylučován po jídle parietálními buňkami žaludku. K vazbě kobalaminu na IF však nedochází v žaludku, jak se dříve předpokládalo, protože jeho afinita je při kyselém pH velmi nízká.
Vaziva R jsou částečně degradována v duodenu pankreatickými proteázami. Kobalamin pak váže IF s vysokou afinitou v zásaditějším prostředí. Na rozdíl od R-vazebníků není IF tráven pankreatickými enzymy. Vitamin B12 ze žlučových cest se také může spojovat s IF a vytvářet enterohepatální cyklus. Komplex vitaminu B12 a IF pak prochází v nezměněné podobě tenkým střevem a je absorbován v terminálním ileu endocytózou po navázání na specifický 460 kDa membránový receptor IF. Receptor váže pouze vitamin B12, který je navázán na IF, a neváže analogy vitaminu B12.
Vstřebávání vitaminu B12 se zvyšuje se zvyšujícím se příjmem (Adams et al. 1971, Chanarin 1979). Z různých potravin se vstřebává v různé míře, od 11 % z jater, 24-40 % z vajec a pstruhů až po více než 60 % ze skopového a kuřecího masa (Doscherholmen et al 1975, 1978, 1981, Heyssel et al 1966). Nízká míra absorpce z jater pravděpodobně souvisí s velmi vysokým obsahem B12 v játrech. Nebyly provedeny žádné studie týkající se červeného masa, vepřového masa, mléčných potravin nebo jiných ryb než pstruha, proto se při vypracování požadavků na příjem předpokládala konzervativní úprava biologické dostupnosti ve výši 50 % pro zdravé dospělé osoby s normální funkcí žaludku. Pokud by lidé konzumovali velké množství potravin přirozeně bohatých na vitamin B12, míra absorpce by byla nižší.
Vitamin B12 přidávaný do potravin (např. nápojů, masových analogů nebo sójových mlék) v krystalické formě má podobnou míru absorpce, pokud je přidáván v malých množstvích (<5 µg na dávku), ale velmi nízkou absorpci (1 % nebo méně), pokud je přidáván v množství 500 µg na dávku nebo vyšším (Berlin et al 1968, Heyssel et al 1996). Vylučování vitaminu B12 probíhá obvykle stolicí a je úměrné tělesným zásobám (Adams 1970, Heinrich 1964, Mollin & Ross 1952). K dalším ztrátám dochází kůží a metabolickými reakcemi.
Potřeba vitaminu B12 může být ovlivněna věkem, i když ne všechny studie to potvrzují. (van Asselt et al 1996). Vliv věku může působit prostřednictvím vlivu zvyšující se úrovně atrofické gastritidy (Krasinski et al1986) nebo snížené kyselosti žaludku (Scarlett et al 1992). Míra atrofické gastritidy u starších osob v rozmezí 10-30 % byla zaznamenána v Austrálii (Andrews et al 1967), USA (Hurwitz et al 1997, Krasinski et al 1986) a Skandinávii (Johnsen et al 1991).
Nedostatečné využití vitaminu B12 se může vyskytnout u osob s genetickými defekty včetně delecí nebo defektů MMA-CoA mutázy, transkobalaminu II nebo enzymů v dráze adenosylace kobalaminu.
Deficit vitaminu B12 může vyvolat hematologické, neurologické nebo střevní příznaky. Hematologické účinky jsou nerozlišitelné od nedostatku folátu. Zahrnují řadu účinků obecně spojených s anémií, jako je bledost kůže, snížená energetická a fyzická tolerance, únava, dušnost a bušení srdce. Základním problémem je narušení syntézy DNA vedoucí k tvorbě abnormálně velkých erytrocytů.
Neurologické komplikace se vyskytují asi u 75-90 % osob s otevřeným nedostatkem. Zdá se, že tyto komplikace jsou nepřímo úměrné výskytu hematologických příznaků (Healton et al 1991, Savage et al 1994). Zahrnují smyslové poruchy na končetinách, motorické poruchy a kognitivní změny od ztráty paměti až po demenci se změnou nálady nebo bez ní. Mohou se objevit také poruchy zraku, impotence a poruchy ovládání střev a močového měchýře. Studie Louwmana et al (2000) naznačila, že nedostatek kobalaminu při absenci hematologických příznaků může také ovlivnit kognitivní funkce v dospívání.
Ukazatele, které jsou k dispozici pro odhad potřeby vitaminu B12, zahrnují hematologickou odpověď, jakož i měření sérového nebo plazmatického vitaminu B12, MMA, homocysteinu, kyseliny formiminoglutamové, propionátu a methylcitrátu a holo-transkobalaminu II.
Hematologické reakce, které byly hodnoceny, zahrnují zvýšení hemoglobinu, hematokritu a počtu erytrocytů nebo snížení MCV nebo optimální zvýšení počtu retikulocytů. Z nich má MCV omezené využití, protože k pozorování změny je třeba 120 dní, a zatímco erytrocyty, hemoglobin a hematokrit jsou robustní, jejich změna je pomalá. Počet retikulocytů je však užitečný, protože zvýšení v reakci na dietu je patrné do 48 hodin a vrcholu dosahuje za 5-8 dní.
Sérum nebo plazma vitaminu B12 odráží jak příjem, tak zásoby, ale přijatelná hladina se může udržovat po určitou dobu po vzniku nedostatku, protože dochází ke kompenzačnímu uvolňování vitaminu B12 z tkání. Nízké hladiny by však představovaly dlouhodobý nedostatek nebo chronický nízký příjem. MMA vykazuje u normální populace čtyřnásobné rozmezí, ale stoupá, když je zásoba vitaminu B12 nízká nebo když je narušeno vstřebávání (Joosten et al. 1996). Zvýšené hladiny MMA lze snížit podáváním vitaminu B12 (Joosten et al 1993, Naurath et al 1995, Norman & Morrison 1993, Pennypacker et al 1992).
Jelikož přítomnost zvýšeného MMA představuje změnu specifickou pro vitamin B12, je MMA preferovaným ukazatelem stavu vitaminu B12. Pro použití hladiny MMA ke stanovení výživových doporučení však není k dispozici dostatek údajů. Koncentrace homocysteinu se sice mění v závislosti na stavu vitaminu B12, ale není specifická pro vitamin B12, reaguje také na stav folátu nebo vitaminu B6 nebo na obojí, a kyselina formiminoglutamová se také mění se stavem folátu. Proprionát a methylcitrát reagují na změny stavu vitaminu B12 (Allen et al. 1993), avšak oproti MMA nemají žádné výhody. Měření holotranskobalaminu II není dostatečně robustní, aby umožnilo posoudit požadavky.
Doporučení podle životního stadia a pohlaví
Kojenci
| Věk | AI |
|---|---|
| 0-6měsíců | 0.4 µg/den |
| 7-12 měsíců | 0,5 µg/den |
Odůvodnění: AI pro 0-6 měsíců vychází z příjmu vitaminu B12 u kojenců krmených mateřským mlékem. AI byla vypočtena vynásobením průměrného příjmu mateřského mléka (0,78 l/den) průměrnou koncentrací vitaminu B12 v mateřském mléce a zaokrouhlením (FNB:IOM 1998). Uváděné hodnoty koncentrace v mateřském mléce se značně liší, částečně kvůli rozdílům v analytických metodách a částečně kvůli rozdílům ve stavu a aktuálním příjmu vitaminu B12 matkou. Mediánové hodnoty jsou podstatně nižší než průměrné hodnoty. Ve studii 9 dobře živených brazilských matek, jejichž děti byly výlučně kojeny, byla průměrná koncentrace v mateřském mléce 0,42 µg/l ve 2 měsících a 0,34 µg/l ve 3 měsících. (Trugo & Sardinha 1994). Pro zajištění dostatečného příjmu byla zvolena hodnota ve 2 měsících, která byla vynásobena denním objemem mléka (0,42 µg/L x 0,78 l/den = 0,33 µg/den) a zaokrouhlena nahoru, čímž vznikla AI 0,4 µg. Vzhledem k tomu, že existuje jen málo údajů o obsahu vitaminu B12 ve výživě při odstavu, byla AI pro 7-12 měsíců odhadnuta extrapolací z AI pro 0-6 měsíců. To bylo křížově ověřeno extrapolací z EAR pro dospělé a úpravou o očekávanou odchylku, aby se odhadl doporučený příjem. První odhad poskytl po zaokrouhlení hodnotu 0,5 µg/den a druhý 0,6 µg/den. AI byla stanovena na 0,5 µg/den.
Poznámka: Aby byl zajištěn dostatečný stav vitaminu B12 u kojenců a předešlo se závažným následkům, včetně kognitivních poruch nebo dokonce kómatu u kojenců, měly by veganské matky během těhotenství a kojení doplňovat stravu vitaminem B12 na úrovni RDI na základě důkazů, že zásoby u kojenců veganských matek při narození jsou nízké a mléko může dodávat jen velmi malé množství (Specker et al. 1990). Sójová výživa používaná během odstavování musí být obohacena vitaminem B12 na odpovídající úroveň. Pokud matka nebyla v těhotenství a při kojení doplňována a dítě je kojeno, bude kojenec potřebovat doplňky již od narození.
Děti &dospívající
| Věk | Věk | RDI |
|---|---|---|
| Všechny | ||
| 1-3 roky | 0.7 µg/den | 0,9 µg/den |
| 4-8 let | 1,0 µg/den | 1.2 µg/den |
| Chlapci | ||
| 9-13 let | 1,5 µg/den | 1.8 µg/den |
| 14-18 let | 2,0 µg/den | 2,4 µg/den |
| Dívky | ||
| 9-13 let | 1.5 µg/den | 1,8 µg/den |
| 14-18 let | 2,0 µg/den | 2.4 µg/den |
Odůvodnění: Existuje jen málo údajů o dětech a dospívajících, z nichž by bylo možné vycházet při stanovení EAR, proto byla EAR stanovena extrapolací z údajů o dospělých s úpravou podle tělesné hmotnosti a s ohledem na růstové potřeby a zaokrouhlením nahoru (FNB:IOM 1998). Vzhledem k tomu, že chyběly informace o směrodatné odchylce potřeby, byl RDI stanoven za předpokladu, že CV pro EAR je 10 %. Všimněte si, že veganské děti budou potřebovat doplňky.
Dospělí
| Věk | Věk | RDI |
|---|---|---|
| Muži | ||
| 19-30 let | 2,0 µg/den | 2.4 µg/den |
| 31-50 let | 2,0 µg/den | 2,4 µg/den |
| 51-70 let | 2.0 µg/den | 2,4 µg/den |
| >70 let | 2,0 µg/den | 2.4 µg/den |
| Ženy | ||
| 19-30 let | 2,0 µg/den | 2.4 µg/den |
| 31-50 let | 2,0 µg/den | 2,4 µg/den |
| 51-70 let | 2.0 µg/den | 2,4 µg/den |
| >70 let | 2,0 µg/den | 2.4 µg/den |
Odůvodnění: EAR pro dospělé bylo stanoveno na základě hematologických důkazů a sérových hladin vitaminu B12 (FNB:IOM 1998). Nebyl k dispozici dostatek údajů, aby bylo možné rozlišit rozdíly v požadavcích pro muže a ženy. Vzhledem k tomu, že nebyly k dispozici informace o směrodatné odchylce potřeby, byl RDI stanoven za předpokladu, že CV pro EAR je 10 %. Všimněte si, že přísní vegani budou potřebovat doplněk vitaminu B12.
Poznámka: Přirozený vitamin B12 v potravinách může být méně biologicky dostupný pro značný počet starších dospělých, kteří mají atrofickou gastritidu s nízkou sekrecí žaludeční kyseliny. Lidé s tímto onemocněním mohou vyžadovat vyšší příjem potravin bohatých na vitamin B12, potravin obohacených vitaminem B12 nebo doplňků stravy.
Těhotenství
| Věk | Věk | RDI |
|---|---|---|
| 14-18 let | 2,2 µg/den | 2.6 µg/den |
| 19-30 let | 2,2 µg/den | 2,6 µg/den |
| 31-50 let | 2,2 µg/den | 2.6 µg/den |
Odůvodnění: EAR byla stanovena na základě EAR pro matky plus přídavek na potřeby plodu a placenty. Akumulace u plodu činí v průměru 0,1-0,2 µg/den (Baker et al 1962, Loria et al 1977, Vaz Pinto et al 1975), ale placentární akumulace je pouze 14 ng/l (Muir & Landon 1985). K požadavku matky bylo proto připočteno dalších 0,2 µg/den a RDI byl poté odvozen za předpokladu, že CV pro EAR je 10 %. Veganské matky budou potřebovat suplementaci po celou dobu těhotenství a během kojení v dostatečném množství, aby zajistily dostatečné zásoby pro sebe i své dítě.
Kojení
| Věk | EAR | RDI |
|---|---|---|
| 14-18 let | 2,4 µg/den | 2.8 µg/den |
| 19-30 let | 2,4 µg/den | 2,8 µg/den |
| 31-50 let | 2,4 µg/den | 2.8 µg/den |
Odůvodnění: EAR pro laktaci byla stanovena přičtením průměrného množství vylučovaného v mléce (0,33 µg/den) k EAR pro matku a zaokrouhlením nahoru. RDI byl stanoven za předpokladu, že CV pro EAR je 10 %. Veganské matky budou potřebovat v období laktace doplňky stravy v dostatečném množství, aby zajistily dostatečné zásoby pro sebe i své dítě.
Horní hranice příjmu
Nejsou k dispozici dostatečné údaje, aby bylo možné stanovit UL.
Nejsou žádné důkazy o tom, že by současná úroveň příjmu z potravin a doplňků stravy představovala zdravotní riziko. U zdravých jedinců nebyly zjištěny žádné nežádoucí účinky spojené s nadměrným příjmem vitaminu B12 z potravin nebo doplňků stravy. Existují slabé důkazy ze studií na zvířatech, že vitamin B12 může zesilovat účinky karcinogenních chemických látek (Day et al. 1950, Georgadze 1960, Kalnev et al. 1977, Ostryanina 1971), ale jiné studie tomu odporují (Rogers 1975). Zjevná absence toxicity by mohla souviset se schopností organismu snížit absorpci v reakci na vysoký příjem. Vzhledem k tomu, že nejsou k dispozici žádné údaje o závislosti na dávce, nelze stanovit UL.
Adams JF, Ross SK, Mervyn RL, Boddy K, King P. Absorption of cyanocobalamin, Coenzyme B12, methylcobalamin and hydroxocobalamin at different dose levels. Scand J Gastroenterol 1971;6:249-52.
Adams JF. Korelace vitaminu B12 v séru a moči. Br Med J 1970;1:138-9.
Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. Sérové hladiny betainu, N,N-dimethylglycinu a N-methylglycinu u pacientů s nedostatkem kobalaminu a folátu a souvisejícími vrozenými chybami metabolismu. Metabolism1993;42:1448-60.
Andrews GR, Haneman B, Arnold BJ, Booth JC, Taylor K. Atrophic gastritis in the aged. Australas Ann Med 1967;16:230-5.
Baghurst KI, Record SJ, Leppard P. Red meat consumption in Australia: intakes, nutrient composition and changes over time. Aust J Nutr Diet 2000;57(4) Suppl:S1-S36.
Baker SJ, Jacob E, Rajan KT, Swaminathan SP. Vitamin B12 deficiency in pregnancy and the puerperium Br J Med 1962;1:1658-61.
Berlin H, Berlin R, Brante G. Perorální léčba perniciózních anémií vysokými dávkami vitaminu B12 bez vnitřního faktoru Acta Med Scand 1968;184:247-58.
Chanarin I. The megaloblastic anaemias, 2. vyd. Oxford: Blackwell Scientific, 1979.
Cobiac L, Syrette J, Record S. Dairy foods in the Australian diet – results from the 1995/6 National Nutrition Survey. Zpráva pro Australian Dairy Corporation, Adelaide: CSIRO, 1999.
Day PL, Payne LD, Dinning JS. Prokarcinogenní účinek vitaminu B12 na krysy krmené p-dimethylaminoazobenzenem. Proc Soc Exp Biol Med 1950;74:854-7.
Doscherholmen A, McMahon J, Ripley D. Vitamin B12 absorption from eggs. Proc Soc Exp Biol Med 1975,149:987-90.
Doscherholmen A, McMahon J, Ripley D. Vitamin B12 absorption from chicken meat. Am J Clin Nutr 1978;31:825-30.
Doscherholmen A, McMahon J, Ripley D. Vitamin B12 absorption from fish. Proc Soc Exp Biol Med 1981;167:480-4.
Food and Nutrition Board: Institute of Medicine. Thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folát, vitamin B12, kyselina pantotenová, biotin a cholin. Washington DC: National Academy Press, 1998.
Georgadze GE. Vliv vitaminu B1 a B12 na indukci maligního růstu u křečků. Vopr Onkol 1960;6:54-8.
Healton EB, Savage DG, Brust JC, Garrett TJ, Lindenbaum J. Neurologic aspects of cobalamin deficiency. Medicine (Baltimore)1991;70:229-45.
Heinrich HC. Metabolic basis of the diagnosis and therapy of vitamin B12 deficiency Semin Hematol 1964;1:199-249.
Heyssel RM, Bozian RC, Darby WJ, Bell MC. Obrat vitaminu B12 u člověka. The assimilation of vitamin B12 from natural foodstuff by man and estimates of minimal daily needs [Asimilace vitaminu B12 z přirozených potravin člověkem a odhad minimální denní potřeby]. Am J Clin Nutr 1966;18:176-84.
Hurwitz A, Brady DA, Schaal SE, Samloff IM, Dedon J, Ruhl CE. Gastric acidity in older adults [Žaludeční kyselost u starších dospělých]. JAMA 1997;278:659-62.
Johnsen R, Berensen B, Staume B, Forde OH, Bostad L, Burhol PG. Prevalence endoskopických a histologických nálezů u osob s dyspepsií a bez ní Br Med J 1991;302:749-52.
Joosten E, Lesaffre E, Reizler R. Are different reference intervals for methylmalonic acid and total homocysteine in elderly people necessary? Eur J Haematol 1996;57:222-6.
Joosten E, Pelemans W, Devos P, Lesaffre E, Goosens W, Criel A, Verhaeghe R. Cobalamin absorption and serum homocysteine and methylmalonic acid in elderly subjects with low serum cobalamin. Eur J Haematol 1993;51:25-30.
Kalnev VR, Rachkus I, Kanopkaite SI. Vliv methylkobalaminu a kyanokobalaminu na neoplastický proces u potkanů. Pzrikl Biochim Mikrobiol 1977;13:677.
Krasinski SD, Russel RM, Samloff IM, Jacob RA, Dallal GE, McGandy RB, Hatz SC. Fundická atrofická gastritida u starší populace: Vliv na hemoglobin a některé nutriční ukazatele v séru. J Am Geriatr Soc 1986;34:800-6.
Loria A, Vaz-Pinto A, Arroyo P, Ramirez-Mateos C, Sanchez-Medal L. Nutriční anémie. 6. Jaterní skladování metabolitů plodu v druhé polovině těhotenství. J Pediatr 1977;9:569-73.
Louwman MW, van Dusseldorp M, van de Vijver FJ, Thomas CM, Schneede J, Ueland PM, Refsum H, van Staveren WA. Známky zhoršených kognitivních funkcí u dospívajících s hraničním stavem kobalaminu. Am J Clin Nutr 2000;72:762-9.
Mollin DI, Ross GI. Koncentrace vitaminu B12 v séru a moči normálních osob a pacientů s megaloblastickou anémií a jinými onemocněními. J Clin Pathol 1952;5:129-39.
Muir M, Landon M. Endogenní původ mikrobiologicky aktivních kobalaminů (analogů kobalaminu) u lidského plodu. Br J Haematol 1985;61:303-6.
Naurath HJ, Josten E, Riezler R, Stabler SP, Allen RH, Lindenbaum J. Effects of vitamin B12, folate, and vitamin B6 supplements in elderly people with normal serum vitamin concentrations. Lancet 1995:346:85-9.
Norman EJ, Morrison JA. Screening starší populace na nedostatek kobalaminu(vitaminu B12) pomocí stanovení kyseliny methylmalonové v moči pomocí plynové chromatografie s hmotnostní spektrometrií. Am J Med 1993;94:589-94.
Ostryanina AD. Vliv vitaminu B12 na indukci nádorů v kůži myší. Patol Fiziol Eksperoim Terapiya 1971;15:48-53.
Pennypacker LC, Allen RH, Kelly JP, Matthews LM, Grigsby L, Kaye K, Lindenbaum J, Stabler SP. Vysoká prevalence nedostatku kobalaminu u starších ambulantních pacientů. J Am Geriatr Soc 1992;40:1197-204.
Rogers AE. Variabilní účinky diety s nedostatkem lipoproteinů a vysokým obsahem tuků na chemické karcinogeny u potkanů. Cancer Res 1975;35:2469-74.
Savage D, Gangaidzo I, Lindenbaum J. Vitamin B12 deficiency is the primary cause of megablastic anemia in Zimbabwe. Br J Haematol 1994:86:844-50.
Scarlett JD, Read H, O’Dea K. Protein-bound cobalamin absorption declines in the elderly Am J Hematol 1992;39:79-83.
Specker BL, Black A, Allen L, Morrow F. Low milk concentrations are related to low serum concentrations in vegetarian women and to methylmalonic aciduria in their infants. Am J Clin Nutr 1990;52:1073-6.
Trugo NM, Sardinha F. Kobalamin a kobalaminová vazebná kapacita v lidském mléce. Nutr Res 1994;14:22-33.
Van Asselt DZ, van den Broek WJ, Lamers CB, Corstens FH, Hoefnagels WH. Absorpce volného a na bílkoviny vázaného kobalaminu u zdravých osob středního a vyššího věku. J Am Geriat Soc 1996;44:949-53.
Vaz Pinto A, Torras V, Dsandoval JF, Dillman E, Mateos CR, Cordova MS. Stanovení kyseliny listové a vitaminu B12 ve fetálních játrech. Am J Clin Nutr 1975;28:1085-6.
.