Endometrióza je vzácnou příčinou funkčních poruch dolních končetin. Endometrióza infiltrující sedací nerv často způsobuje cyklický ischias. Od roku 1946, kdy Schlicke popsal první případ ischiasu vyvolaného endometriózou , bylo zaznamenáno více než 70 případů. Ve většině případů byla histopatologicky prokázána infiltrace sedacího nervu. V tomto případě se však jednalo pouze o endometriotickou cystu, která komprimovala sedací nerv od levé obturátorové jamky až mimo pánev přes levý větší sedací otvor. Pokud je nám známo, nebyl v literatuře popsán žádný podobný případ.
Ženy s příznaky typického ischiasu a/nebo s jednostrannou dysfunkcí dolních končetin obvykle nejprve navštíví ortopedickou kliniku. Pokud si však ženy současně stěžují na dysmenoreu, zejména pokud je ischias zároveň cyklický a objevuje se během menstruace, měli by ortopedi zvážit endometriózu postihující sedací nerv. V našem případě byly bolesti, které pacientka pociťovala, příležitostné na samém počátku vzniku endometriotické cysty. Když došlo k cyklickému krvácení endometriální tkáně uvnitř cysty a postupnému hromadění tekutiny, cysta se stále více zvětšovala a postupně stlačovala sedací nerv. V důsledku toho byla bolest stále intenzivnější, přičemž interval bez bolesti se postupně zkracoval, až se po několika měsících stal trvalým. Naštěstí byla na naše oddělení zavedena neprodleně, jakmile zobrazovací vyšetření odhalilo cystu procházející větším sedacím otvorem. Důležitější je, že byla provedena řádná léčba, která zabránila trvalému poškození levého sedacího nervu.
Patofyziologie endometriózy je stále málo známá, ale zdá se, že je multifaktoriální. Na základě Sampsonovy retrográdní teorie byla navržena a některými vědci přijata teorie „kapesního znaménka“ . Předpokládá se, že existuje peritoneální divertikl umožňující ektopické endometriální tkáni migrovat k sedacímu nervu. Jelikož se rektosigmoideální tračník nachází v levé pánvi, tvoří přirozenou bariéru chránící orgány a tkáně levé pánve před infiltrací endometriálními buňkami. V důsledku toho je častěji hlášeno postižení sedacího nervu na pravé straně. V tomto případě se však endometriotická cysta nacházela na levé straně, což naznačuje, že důležitější mohou být jiné potenciální patogenetické mechanismy. Před operací byla zjištěna hematometra v levé děloze, což naznačuje, že mohlo dojít k retrográdní menstruaci přes levý vejcovod. Ve zbytku pánve nebyly nalezeny žádné další endometriotické léze. Proto můžeme vyloučit šíření onemocnění prohloubením z Douglasova vaku nebo pánevní pobřišnice. Tento případ by mohl potvrdit Halbanovu teorii „lymfatických a cévních metastáz“ nebo Possoverovu „nervovou teorii“, podle níž by endometrióza mohla vzniknout v retroperitoneu lymfatickým, nervovým a hematogenním šířením endometriálních buněk .
Cévní poškození (například drobné poranění nebo operace) by mohlo vést k hematologické migraci endometriózy, zejména u pacientek bez jiných míst výskytu endometriózy. Podnětem ke vzniku endometriózy je menstruační krevní reflux. Retrográdní zbytky endometria pronikají každý měsíc do sousedních tkání a orgánů, kde vyvolávají lokálně zánětlivou a imunologickou reakci. Pacientky s endometriózou sedacího nervu obvykle trpí periodickými ischias, které někdy začínají 1 až 2 dny před nebo po prvním dni menstruace. Bolest je intenzivní a zpočátku má bezbolestný interval. S postupem času však může progredovat a nakonec se stává trvalou.
Je zřejmé, že endometrióza postihuje ženy různým způsobem, pokud jde o typ a závažnost příznaků, míru postižení pánve a vliv na zdraví a kvalitu života. Proto musí být léčba zvolena individuálně pro každou ženu s přihlédnutím k dalším faktorům, jako je věk, odpověď na předchozí léčbu, míra chirurgických komplikací a přání otěhotnět. V tomto případě bylo dosažení úplného odstranění endometriotické cysty a zmírnění komprese levého sedacího nervu stejně důležité. Gynekologové i ortopedi se domnívali, že chirurgické odstranění cysty je nezbytné, ale volba operačního přístupu se zdála být obtížným úkolem. Laparoskopické resekce intrapelvické části cysty a neurolýzy sedacího nervu mohli dosáhnout gynekologové, kteří byli dobře vyškoleni a obeznámeni s pánevní (neuro)anatomií . Tradičním přístupem k obnažení sedacího nervu je transgluteální otevřená operace; řez je však dlouhý a výskyt perioperačních komplikací je poměrně vysoký. Na základě znalostí a dovedností v oblasti extraperitoneální laparoskopické ilioinguinální lymfadenektomie jsme navrhli odvážný a kreativní pokus založený na transgluteální laparoskopii s cílem resekovat extrapelvickou část cysty podél prostoru mezi sedacím nervem a okolními tkáněmi. I když to bylo obtížné a riskantní, podařilo se nám to. V tomto případě se nevyskytly žádné intraoperační ani pooperační komplikace. Kombinovaná technika transabdominální a transgluteální laparoskopie se ukázala jako proveditelná. Krátkodobé i dlouhodobé sledování pacientky ukázalo rychlé zotavení po operaci, nízký výskyt perioperačních komplikací a především dobrý efekt léčby (přetrvávající úleva od bolesti a funkční zotavení dolní končetiny).
Pokud si žena stěžuje na nevysvětlitelný jednostranný ischias, zejména žena trpící také dysmenoreou, měla by být jako potenciální etiologie zvažována endometrióza ischiadického nervu. Pacientky jsou běžně chybně diagnostikovány, protože jsou často odesílány k ortopedům, neurologům nebo neurochirurgům. Pro stanovení diagnózy je důležité CT, MRI a transvaginální/transrektální ultrazvuk. Mimořádně důležitá je kompletní excize endometriotické léze a adekvátní neurolýza (neboli dekomprese) sedacího nervu. Multidisciplinární spolupráce zkušených gynekologů, kteří mají patřičný výcvik v laparoskopické pánevní (neuro)chirurgii, a ortopedických (neuro)chirurgů by měla získat zájem v rámci lékařského oboru, protože tento stav postihuje více pacientů, než si uvědomujeme.