| Diskuse |   |
|---|
Celoživotní výskyt spontánních břišních kýl je ve světové populaci přibližně 5 % . Přibližně 80 % kýl břišní stěny tvoří tříselné kýly a 5 % femorální kýly . Zbylých 15 % tvoří kýly incizní, pupeční, epigastrické a řada různých typů kýl . U tříselných kýl převažují muži v poměru 7:1, zatímco u stehenních kýl převažují ženy v poměru 1,8:1 . Femorální kýly postihují častěji pravou stranu (2:1) . Výsledky tohoto šetření se shodují s výsledky dřívějších zpráv. V našem přehledu tříselných kýl byl poměr prevalence femorálních a tříselných kýl přibližně 1:17 . U tříselných kýl převažovali muži přibližně v poměru 7:1, zatímco u femorálních kýl převažovaly v našem přehledu ženy přibližně v poměru 1,2:1 . U femorálních kýl byla v tomto přehledu pozorována pravostranná převaha přibližně 1,8:1.
Tříselná kýla se často zmenší, když pacient leží, jak uvádí Richards et al. . V našem přehledu tříselných kýl se více než polovina tříselných kýl zmenšila při provedení CT. U tříselných kýl jsou závažné komplikace, jako je inkarcerace, obstrukce nebo zaškrcení, vzácné . Předchozí zpráva ukázala, že celoživotní riziko zaškrcení tříselné kýly je u 18letého muže 0,272 a u 75letého muže 0,034 . Pokud jde o vhodný přístup k asymptomatickým nebo minimálně symptomatickým pacientům s tříselnou kýlou, chirurgové zastávají dva názory: chirurgické řešení a vyčkávání . Fitzgibbons a kol. dospěli v randomizované klinické studii k závěru, že u mužů s asymptomatickou nebo minimálně symptomatickou tříselnou kýlou je přijatelnou variantou vyčkávání. Na druhou stranu přibližně u 40 % stehenních kýl dochází k inkarceraci nebo zaškrcení . Vysoký výskyt inkarcerace nebo zaškrcení je dostatečným důvodem pro doporučení operace, která by měla být provedena brzy po stanovení diagnózy . Proto je předoperační odlišení femorální kýly od tříselné kýly klinicky důležité, zejména v neinkcerovaném případě.
Předoperační diagnostika femorální kýly není u asymptomatického pacienta snadná, protože palpace vaku je obtížná . I u pacienta s vyklenutím v třísle může femorální kýla připomínat tříselnou kýlu . Kromě tříselné kýly zahrnuje diferenciální diagnóza femorální kýly na základě klinického nálezu tříselnou lymfadenopatii, lipom, aneuryzma femorální tepny, absces psoas, hydrokélu a kožní léze. CT je užitečné pro odlišení těchto stavů od tříselné kýly .
Chirurgové odliší femorální kýlu od tříselné kýly zjištěním vztahu krčku vaku k mediálnímu konci tříselného vazu a pubickému tuberkulu . U femorální kýly je krček kýlního vaku pod mediálním koncem tříselného vazu a laterálně od něj, u tříselné kýly je nad tímto vazem a mediálně od něj. Wechsler a kol. proto navrhli, že femorální kýlu lze odlišit od tříselné kýly na základě vztahu mezi kýlním vakem a pubickým bulbem na CT snímcích. Současné údaje o inkarcerovaných tříselných kýlách jsou v souladu s tímto návrhem. U všech inkarcerovaných tříselných kýl sahaly vaky mediálně od pubických bulbů, zatímco u všech inkarcerovaných femorálních kýl byly vaky lokalizovány laterálně od pubických bulbů. Nicméně 37,9 % (33/87) neinkarcerovaných tříselných kýl v našem šetření mělo lokalizované váčky. Rozlišení femorální a inguinální kýly pouze podle vztahu mezi kýlním vakem a pubickým tuberkulem je obtížné, zejména u neinkarcerovaných případů.
V naší studii byla komprese femorální žíly pozorována u všech 11 femorálních kýl (přehled tříselných kýl) a u 42 (93,3 %) ze 45 viditelných femorálních kýl (přehled femorálních kýl) ve srovnání s pouze 10 (10,9 %) z 92 viditelných tříselných kýl (přehled tříselných kýl). Vzhledem k tomu, že femorální kanál je úzký, může být femorální žíla snadno stlačena obsahem kýly. Na druhé straně je ústí tříselné kýly široké a tříselný vaz leží mezi kýlním vakem a femorální žilou. Proto je žilní komprese u tříselné kýly pozorována jen zřídka.
Při hodnocení tříselné kýly pomocí znaku žilní komprese je třeba vzít v úvahu několik bodů. Ve dvou ze tří případů stehenní kýly Richterova typu nebyl příznak komprese pozorován. U tohoto typu nedochází ke kompresi femorální žíly, protože objem obsahu kýly je malý. Tříselná kýla s velkým obsahem může femorální žílu stlačit masivním efektem. Vak velké tříselné kýly však vystupoval tříselným kanálem a zasahoval mediálně k pubickému bulbu, zatímco vak femorální kýly byl lokalizován laterálně od pubického bulbu. Proto je kombinace příznaku žilní komprese a rozsahu vaku na základě vztahu mezi kýlním fundem a pubickým tuberkulem užitečná při odlišení femorální kýly od tříselné kýly na CT snímcích. Tyto nálezy lze s vysokou mírou shody vyhodnotit i na nevylepšených CT snímcích o tloušťce 10 mm.
Při interpretaci CT vyšetření u pacienta s podezřením na tříselnou kýlu lze použít následující algoritmus: Pokud kýlní vak zasahuje mediálně od pubického bulbu, lze s jistotou stanovit diagnózu tříselné kýly. Pokud se kýlní vak nachází laterálně od pubického bulbu, přítomnost žilní komprese s vysokou pravděpodobností naznačuje diagnózu femorální kýly. Očekává se, že CT diagnóza má vysokou reprodukovatelnost a objektivitu, protože u těchto CT nálezů bylo dosaženo téměř dokonalé shody mezi pozorovateli.
Jak již bylo zmíněno, předoperační odlišení femorální kýly od tříselné kýly je klinicky důležité, zejména v neinkarcerovaném případě, protože může ovlivnit indikaci k operaci. Všech 12 viditelných neinkcerovaných femorálních kýl mělo lokalizované váčky s žilní kompresí (přehled femorálních kýl). Naproti tomu pouze jedna z 81 viditelných neinkcerovaných tříselných kýl měla lokalizovaný vak s žilní kompresí (přehled tříselných kýl). Proto jsou tyto CT nálezy užitečné pro odlišení femorálních kýl od tříselných kýl v neinkcerovaných případech.
Naše studie má určitá omezení. Za prvé, výběr pacientů při porovnávání femorálních a inguinálních kýl může být zkreslený. Z 296 po sobě jdoucích pacientů, kteří podstoupili operaci tříselné kýly, jich 201 podstoupilo CT břicha a pouze těchto 201 bylo vybráno pro toto šetření. Za druhé, nebyl učiněn žádný pokus o přímé určení typu kýly na základě identifikace kýlního otvoru na CT snímcích. Tloušťka řezu a interval ovlivňují obtížnost identifikace ústí kýly. CT snímky s tenčí tloušťkou řezu na MDCT mohou umožnit přímou identifikaci typu kýly na základě jejího ústí. Při rozlišování tříselných kýl by v budoucnu mohly být užitečné koronální a sagitální rekonstrukce. Zatřetí je obtížné vyhodnotit kompresi žil u pacientů, kteří mají preexistující kolabované femorální žíly nebo femorální žíly s lateralitou v průměru nebo deformitou pánevního pletence.
Závěrem lze říci, že klíčem k odlišení femorální a tříselné kýly je rozsah vaku na základě vztahu mezi vakem kýly a pubickým tuberkulem a komprese femorální žíly na CT snímcích.
.