Kousnutí pavoukem hnědým rekluse (Loxosceles reclusa) je v našich podmínkách vzácné, ale je důležité ho zahrnout do diferenciální diagnostiky celulitidy, protože jeho vývoj může být fatální. Prezentujeme případ septické nekrózy dolní končetiny sekundárně po kousnutí hnědým pavoukem v našem prostředí.
Muž, 43 let, bez anamnézy, se dostavil na oddělení urgentního příjmu s bolestí pravé nohy spolu s příznaky célia po kousnutí pavoukovcem v předchozích 48 hodinách, spojenou s horečkou, nevolností, zvracením, artralgií, bolestí hlavy a tmavou močí. Fyzikální vyšetření: 38 °C, cholurická moč, ostatní životní funkce v normě. Papulózní léze v meziprstním ohbí 4. a 5. prstu pravé nohy spojená s počínající celulitidou na hřbetě nohy (obr. 1). CBC: 29 720 leukocytů/μl (85 % polymorfonukleárních); CRP: 14,7; laktát: 1,1; CPK: 138; urea: 32; kreatinin: 0,98; všechny ostatní parametry v normě. Rentgenový snímek hrudníku v normě. Echo-Doppler dolních končetin normální. Přijat k léčbě antibiotiky (kyselina amoxicilin-klavulanová) a lokální léčbě (zvýšená končetina, lokální chlad, komprese). Po 24 hodinách celulitida postupuje na přední straně a 4. den zcela obklopuje nohu. Následně se objeví rozsáhlý flykten pokrývající dorzum nohy o ploše asi 15 × 5 cm s nekrózou kůže a podkožní buněčné tkáně, doprovázený lymfangitidou (obr. 2). Spektrum bylo rozšířeno o vankomycin s pomalým, ale příznivým analytickým a klinickým vývojem, s postupným ústupem celulitidy a propuštěním 12. den. Při dalších vyšetřeních byl asymptomatický, se zachovanou silou a pohyblivostí.
Pavouk sklípkan hnědý (Loxosceles reclusa) je jedovatý pavouk, kterému se také říká sklípkan nebo skřivan, protože je světloplachý a jeho hlava má tvar skřivana. Ačkoli se jedná o pavouka původem ze Spojených států1,2, zdá se, že se adaptoval na naše prostředí, jak se stalo v Seville, kde bylo zaznamenáno několik případů kousnutí3 , kde náš pacient pracoval.
Klinický obraz je široký a pacient může být asymptomatický, nebo mít lokální příznaky v oblasti kousnutí, nebo mít systémové následky se selháním ledvin1,2. Bolest se objevuje v prvních hodinách a postupně nabývá na intenzitě, je spojena s pruritem a erytémem. Do 24 hodin po bodnutí se kolem žihadla objeví erytematózní, purpurový „prstenec „4 , který se během 48-72 hodin2 změní v ischemický vřed, jako tomu bylo u našeho pacienta. Tyto ischemické vředy mohou dosahovat velké délky, existují případy o průměru až 30 cm, a obvykle vyžadují chirurgické odstranění a někdy i transplantaci kůže5. Je třeba poznamenat, že závažnost kožních lézí nekoreluje s rozvojem systémové toxicity.
Anafylaktický obraz vyvolaný jedem se nazývá loxoscelismus, který, pokud není kontrolován, může vést k systémovému selhání (14 % případů)6. Nejčastějšími systémovými příznaky jsou: zimnice, pruritus, malátnost, horečka, nevolnost, doprovázené leukocytózou a někdy hemolýzou7. Méně časté jsou žloutenka, selhání ledvin, křeče, hematurie, diseminovaná intravaskulární koagulace, septický šok a vzácně smrt, která je častější v dětském věku7.
Diagnostika je čistě klinická, založená na kombinaci příznaků, symptomů a dobré anamnézy, protože neexistuje žádný laboratorní test, který by stav identifikoval.
Léčba rány spočívá v místním převazu, udržování končetiny ve zvýšené poloze, analgetické léčbě, podávání antihistaminik, očkování proti tetanu, pokud není řádně očkován, a léčbě antibiotiky1. Použití kortikosteroidů je kontroverzní, zatímco existují skupiny, které je indikují, jiné se domnívají, že mohou podporovat progresi nebo rozvoj nekrotických lézí. V případě systémové toxicity byly použity k prevenci selhání ledvin8 a hemolýzy. V našem případě kortikosteroidy nepoužíváme vzhledem ke klinické stabilitě9-11. Chirurgická léčba nekrotických vředů se provádí ve stabilní fázi bez celulitidy a nikdy ne v časných stadiích, protože časné chirurgické odstranění nekrotických vředů může být spojeno se zhoršením vředů a funkčním omezením postižené končetiny12.
Další lokální opatření zahrnují použití hyperbarického kyslíku9,13-15, nitroglycerinových náplastí16 a podtlakové terapie5, protože bylo prokázáno, že snižuje velikost nekrotických vředů zvýšením tvorby kolagenu a fibroblastů ve vředu.
Z hlediska léčby systémových příznaků se doporučuje pečlivé sledování na jednotce intenzivní péče se sériovými krevními testy kvůli riziku trombocytopenie, hemolýzy, leukocytózy a hemoglobinurie; pokud jsou tyto údaje přítomny, je indikována intenzivní objemová replece k prevenci selhání ledvin. Molekulárně biologická léčba je zatím v experimentální fázi17 , ale není vyloučeno, že v budoucnu bude vyvinuta protilátka proti jedu Loxosceles reclusa.
Dospěli jsme k závěru, že podezření na kousnutí hnědým pavoukem by mělo být vysloveno v případě celulitidy po kousnutí, přičemž zásadní význam pro jeho diagnostiku má anamnéza, protože loxoskleróza může být smrtelná, protože na ni neexistuje specifická léčba.
Střet zájmů
Prohlašujeme, že nejsme ve střetu zájmů.
Prohlašujeme, že nejsme ve střetu zájmů.