Abstrakt
Základní informace. Nugentovo skóre > 7 bylo definováno jako zlatý standard pro diagnostiku bakteriální vaginózy (BV), ačkoli je náročné na zdroje a nepraktické jako vyšetření v místě péče. Snažili jsme se zjistit, zda kolorimetrické hodnocení vaginálního pH může přesně předpovědět výskyt BV. Metody. Provedli jsme plánovanou subanalýzu 1 216 těhotných žen mezi 13 0/7 a 19 6/7 týdnem, které podstoupily vaginální vyšetření v rámci randomizované kontrolované studie. Pomocí standardizované techniky byly získány vzorky pro kolorimetrické hodnocení a dva samostatné preparáty pro barvení podle Grama. Tyto preparáty byly následně vyhodnoceny dvěma nezávislými zaslepenými mikrobiology pro Nugentovo skórování. Výsledky. Interrater spolehlivost interpretace Nugentova skóre byla vynikající (intraklasická korelace – individuální 0,93 (95 CI 0,92 až 0,94) a průměrná 0,96 (95 % CI 0,95 až 0,97)). Senzitivita zvýšeného pH > 5 pro Nugentovo skóre > 7 byla 21,9 %, zatímco specificita 84,5 %. Pozitivní prediktivní hodnota v našem souboru byla 33,7 % při negativní prediktivní hodnotě 75,0 %. Závěr. Ačkoli je Nugentovo skóre vnitřně přesné, predikce BV pouze pomocí vaginálního pH má nízkou senzitivitu a specificitu.
1. Východiska
Bakteriální vaginóza (BV) zůstává nejčastější formou vaginitidy postihující ženy na celém světě a je spojena s několika špatnými následky včetně předčasného porodu a posthysterektomické infekce . Nicméně bylo zjištěno, že 29 % žen v USA splňuje diagnostická kritéria BV, ačkoli většina z nich je klinicky asymptomatická . Genetické studie mikrobiomu nedávno prokázaly, že výskyt BV představuje absenci kyselinotvorných morfotypů laktobacilů . Tento nedostatek laktobacilů je často doprovázen přemnožením Gardnerella vaginalis, která tvoří infikovaný biofilm a vytváří příznivé prostředí pro přemnožení četných anaerobních gramnegativních tyčinek . Nicméně bylo zjištěno, že vaginální mikrobiom, jak je definován Nugentovým skórováním, se v jednotlivých oblastech světa dramaticky liší .
Několik předchozích studií naznačilo, že samotné vaginální pH může být přesným markerem pro detekci BV . Tyto vysoké korelace nebyly v jiných studiích zaznamenány. Je tedy důležité stanovit přesnost vaginálního pH pro detekci BV v oblasti, kde nemusí být snadno dostupné přístupy náročné na zdroje, jako je barvení podle Grama a světelná mikroskopie. Snažili jsme se tedy zjistit schopnost vaginálního pH detekovat BV definovanou pomocí Nugentova skóre u těhotných žen v prostředí s nízkými středními příjmy v jižní Indii.
2. Metody
Před zahájením studie byl získán souhlas Institutional Review Board od obou zúčastněných institucí (Jawaharlal Nehru Medical College, Belgaum, Indie, a Christiana Care Health Services, Newark, Delaware). Tato studie byla plánovanou podstudií prospektivní individuálně randomizované studie těhotných žen se zvýšeným vaginálním pH (≥5,0), které by byly léčeny klindamycinem nebo placebem (ClinicalTrials.Gov NCT01800825, ICTR CTRI/2013/07/003799). K účasti ve studii byly vyzvány těhotné ženy ve věku od 13 0/7 do 19 6/7 týdne těhotenství. Pro zařazení do studie musely mít ženy jednočetné těhotenství bez anomálií v anamnéze. Stejně tak byly vyloučeny ženy, které v posledních 14 dnech užívaly antibiotika, měly v anamnéze vaginální krvácení v posledních 3 dnech, měly symptomatický vaginální výtok nebo nebyly schopny dát souhlas (věk < 18 let bez ustanovení o souhlasu rodiny/manžela). V souladu s pokyny etické kontrolní komise poskytla žena před každým vyšetřením souhlas ve svém místním jazyce pod přímým dohledem vyškoleného terénního personálu.
Naším primárním výsledkem byla přítomnost BV definovaná jako Nugentovo skóre 7 a více . Ačkoli existují konkurenční definice BV, například Amselova kritéria, byl zvolen Nugentův skórovací systém, protože byl uznán za zlatý standard .
Před zahájením terénního vyšetření byly certifikované pomocné porodní asistentky (ANM) vyškoleny ve standardizované metodice jak pro získání preparátů pro barvení podle Grama, tak pro stanovení vaginálního pH pomocí videa a přímého pozorování centrálním členem týmu. Pomocí standardizovaného vyšetření pomocí spekula byly odebrány vzorky z bočních stěn pochvy. Gramovy skvrny byly získány pomocí 2 samostatných akrylových tamponů a poté ihned naneseny na čisté podložní sklíčko, které se nechalo zaschnout na vzduchu. Tato sklíčka byla převezena na centrální čtecí místo, kde byla podrobena barvení podle Grama. Nugentovo skóre pak bylo odečteno dvěma nezávislými patology v souladu s přijatými technikami . Ženy, které měly Nugentovo skóre 7 nebo vyšší, byly považovány za ženy s bakteriální vaginózou. V případech, kdy se oba patologové neshodli a jeden z nich měl skóre nižší než 7, bylo pro určení přítomnosti nebo nepřítomnosti bakteriální vaginózy vybráno vyšší skóre.
Vaginální pH bylo stanoveno přímým umístěním malé části pH papíru do stejného místa, ze kterého byl získán vaginální stěr pro barvení podle Grama, a to tak dlouho, dokud nebyl nasycen vaginální tekutinou. Poté se pH vyhodnotilo poté, co se pH papír nechal po 60 sekundách zaschnout. PH papír byl univerzálně získán od společnosti Micro-Essential Laboratories (Hydrion 345 S/R Dispenser; Brooklyn, NY) a je schopen rozlišit pH v krocích po 0,5 molu na litr v rozmezí 3,0 až 5,5. V případě, že je pH vyšší než 0,5 molu na litr, je pH vyšší než 0,5 molu na litr. Ty byly zaznamenány a odečteny nezávisle na Gramových barveních.
Statistická analýza spočívala v provedení intraklasické korelace (dvoucestný model smíšeného efektu) mezi dvěma skórujícími mikrobiology jak pro Nugentovo skóre, tak pro výskyt BV (Nugentovo skóre ≥ 7). Srovnání výskytu BV definovaného zvýšeným vaginálním pH (≥ 5) oproti BV definovanému podle Nugentova skóre bylo rovněž porovnáno pomocí párové korelace. Souhrnná statistika byla provedena pomocí jednoduchého jednorozměrného modelování. Veškeré statistické analýzy byly provedeny pomocí programu STATA 14.0 (College Station TX).
3. Výsledky
V mateřské studii podstoupilo screening celkem 6 473 žen; u 26,7 % ( 728) bylo zjištěno vaginální pH ≥ 5. Vaginální pH ≥ 5 bylo zjištěno u 5,7 % žen. Z této kohorty podstoupilo celkem 1 244 žen screening s vaginálním Gramovým barvením i vaginálním pH, z nichž 1 216 (97,6 %) splnilo vstupní požadavek (viz obrázek 1). Dvacet osm žen bylo vyřazeno z důvodu absence druhého preparátu. Demografické údaje účastnic jsou uvedeny v tabulce 1. Naše účastnice lze nejlépe shrnout jako mladou zdravou, ale podvyživenou kohortu. Tato kohorta odpovídá účastníkům našich předchozích studií a obecné populaci .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Podle Nugentova skóre 7 a více mělo 17,4 % našich účastnic bakteriální vaginózu. S ohledem na Nugentovo skóre byla mezi oběma patology zjištěna velmi vysoká korelace jak mezi sebou navzájem, tak mezi průměrnou hodnotou. Vnitrotřídní korelace mezi hodnotiteli byla 0,929 (95% CI 0,920 až 0,936) a mezi průměrem byla 0,963 (95% CI 0,959 až 0,967) ( hodnota < 0,001). To naznačuje, že Nugentovo skóre je velmi přesný a konzistentní test.
Naproti tomu vaginální pH dopadlo jako prediktor bakteriální vaginózy definované jako Nugentovo skóre 7 nebo vyšší špatně. To je graficky znázorněno na obrázku 2, kde je znázorněno rozložení hodnot vaginálního pH podle skupin Nugentova skóre (0 až 3, 4 až 6 a 7 až 10). Na tomto grafu je vidět, že četnost hodnot vaginálního pH se zdá být normálně rozložená, nikoliv zkreslená s vyššími hodnotami pH ve skupině 7 až 10. Párová korelace mezi pH ≥ 5 a zvýšeným Nugentovým skóre byla 0,66 ( hodnota 0,021). Senzitivita zvýšeného pH ≥ 5 podle Nugentova skóre byla 21,7 %, zatímco specificita 84,1 %. Pozitivní prediktivní hodnota v našem souboru byla 31,1 % při negativní prediktivní hodnotě 76,4 %.
4. Diskuse
Klinická diagnóza bakteriální vaginózy se dlouho stanovovala pomocí Amselových kritérií (zvýšené vaginální pH, přítomnost nápadných buněk, mléčný výtok a pozitivní whiff test) nebo Nugentových kritérií . Díky mikrobiologii jsme pochopili, že bakteriální vaginóza je komplexní entita charakterizovaná převážně jako absence kyselinotvorných laktobacilů a současné rozmnožení jiných anaerobních bakterií . Tento nedostatek kyselosti umožňuje rozmnožení jiných organismů (mikrobiální dysbióza), které mohou být příčinou základního onemocnění . Protože laktobacily hrají klíčovou roli při okyselování pochvy, není překvapivé, že vaginální pH zůstává součástí Amselových kritérií při stanovení klinické diagnózy bakteriální vaginózy.
Přestože se nám podařilo prokázat, že zvýšené vaginální pH je významně spojeno s bakteriální vaginózou definovanou podle Nugentových kritérií, naše měření vaginálního pH mělo ve srovnání s jinými publikacemi nízkou senzitivitu a specificitu. Mezi našimi účastnicemi mělo bakteriální vaginózu pouze 21,7 % žen se zvýšeným vaginálním pH (definovaným jako vaginální pH nebo větší nebo rovno 5,0.). Toto zjištění je mnohem více v souladu s jinými zprávami, které zjistily, že vaginální pH je poměrně špatným prediktorem BV . To lze částečně vysvětlit tím, že vaginální mikrobiom jižní Indie se může výrazně lišit od mikrobiomu v jiných zemích .
Ačkoli je Nugentovo skóre obecně přijímáno jako zlatý standard, je důležité si uvědomit, že odráží relativní poměr velkých grampozitivních tyčinek (laktobacilů), malých gramvarietních tyčinek a zakřivených gramvarietních tyčinek . Není jasné, zda jsou tyto nálezy diagnostické pro BV a zda jsou spojeny s onemocněním i špatnými porodnickými výsledky na indickém venkově, kde může být mikrobiom odlišný . Problém dále komplikuje skutečnost, že nedávné genomické studie prokázaly, že „zdravé“ ženy, které postrádají znatelné kolonie laktobacilů, jsou poměrně časté . Zdá se, že tyto ženy mají jiné bakterie, které jsou schopny okyselovat pochvu a podporovat tak mikrobiální zdraví . U takových žen nemusí být Nugentova kritéria vhodným ukazatelem zdraví vaginálního mikrobiomu.
Možná důležitější než to, jak se diagnóza bakteriální vaginózy odvozuje, je to, že zvýšené vaginální pH představuje atypický vaginální mikrobiom bez kyselinotvorných organismů. Bylo prokázáno, že takové prostředí poskytuje přípustný růst patologickým organismům, jako je mimo jiné mykoplazma . Několik výzkumů dokázalo spojit zvýšené vaginální pH bez zvýšeného Nugentova skóre nebo ostatních částí Amselových kritérií se špatnými výsledky včetně předčasného porodu a předčasné ruptury membrán . Právě z tohoto důvodu budeme v této jedinečné kohortě zkoumat naše porodní výsledky podle vaginálního pH.
Konkurenční zájmy
Nikdo z autorů si není vědom žádných finančních vztahů, které by ovlivnily průběh, analýzu nebo výsledky této studie.
Poděkování
Tato studie byla podpořena Thrasher Research Fund (Award no. 10326), Salt Lake City, Utah.
.