Dilatace striktury
Striktury jícnu u dětí se mohou vyskytnout v důsledku různých onemocnění včetně GER, eozinofilní ezofagitidy, sklerodermie, po požití žíravin, poranění léky, opravě atrézie jícnu nebo radioterapii nebo jako následek skleroterapie. Mohou být také idiopatické.77
Dilataci jícnu lze provádět různými nástroji, ale v této části se zabýváme pouze endoskopickou dilatací. Výhodou endoskopické dilatace je možnost vizualizovat stenotickou oblast, odhadnout její velikost, zvolit vhodně velký dilatátor a v případě potřeby vést vodicí drát mimo stenotickou oblast. Dilatační techniky lze rozdělit na techniky prováděné samotným endoskopem, techniky prováděné přes vodič (OTW) a techniky prováděné přes endoskop (TTS).
Savaryho-Gillardovy dilatátory patří mezi nejčastěji používané typy dilatátorů. Jsou to duté boule z polyvinylu potaženého plastem o velikosti od 5 do 15 mm (15 až 45 Fr). Hrot je zúžený a ohebný, dřík je tužší. Endoskopie se zpočátku provádí do úrovně stenózy, nebo pokud je to možné, i mimo ni. Vodicí drát s ohebným hrotem se poté posouvá bioptickým kanálem skrz strikturu za přímého pozorování. Když projde strikturou, endoskop se odstraní, zatímco vodič se udržuje na místě tím, že se posouvá při stahování endoskopu. Obvykle se používá drát s pružinovým vinutým hrotem. Drát se posouvá do žaludečního antra, pokud je to možné, například u pacientů se strikturou jícnu. Cívka na konci drátu pomáhá snížit výskyt perforace způsobené drátem. Na vodicí drát se poté navlékne lubrikovaná bougie, která se drží napnutá. Sériové dilatace se provádějí postupným zvětšováním velikosti bougie podle velikosti odporu, na který narazíte. Po každé dilataci je třeba zkontrolovat, zda dilatátory nejsou prokrvené. Striktury je obvykle třeba dilatovat během několika sezení, nikoli jednorázově. Vodicí drát musí být mezi aplikací sériových bougií přidržován na místě, aby nedošlo k jeho sklouznutí.
Ve velké francouzsko-americké sérii bylo možné provádět dilatace o větším průměru pomocí Savaryho systému než pomocí dilatačního systému Eder-Puestow. Mezi oběma metodami nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl ve výskytu komplikací.78 Výskyt perforace jícnu může souviset spíše s důvodem dilatace (např. požití žíraviny nebo malignita versus peptická stenóza) než s použitou dilatační metodou. Také úspěšnost dilatace může souviset s indikací. Dilatace vrozené stenózy je obvykle účinnější než dilatace achalázie nebo pooperační stenózy.
Endoskopickou balónkovou dilataci lze provádět také s využitím balónkových dilatátorů TTS. Po vizualizaci striktury lze tyto typy balónků propustit endoskopem s 2,8mm kanálem pod přímým viděním. Tyto dilatátory na jedno použití mají na špičce nafukovací balónek. Balónek je nafukovatelný na předem nastavený maximální průměr a tlak. Pokud je tlak překročen, balónek praskne, čímž se sníží riziko perforace jícnu. Nafukování působí pouze radiálně směrovanými silami na rozdíl od střižných podélných sil, ke kterým dochází u konvenčních bugienáží (Savaryho-Gillardovy nebo Maloneyho dilatátory). Balónkový dilatátor se umísťuje přes endoskop s použitím vodicího drátu nebo bez něj. Balónek se nafoukne vodou nebo příležitostně gastrografinem a udržuje se nafouknutý po dobu 30 až 90 sekund, poté se vypustí.79 Obvykle se provádějí dvě nebo tři nafouknutí během jednoho endoskopického sezení, přičemž mezi jednotlivými nafouknutími se provádí změna polohy balónku. Kromě toho lze v případě indikace zvětšit velikost balonku pro následné dilatace v rámci téhož sezení. Sezení se opakují po dobu několika týdnů nebo měsíců s balónky o postupně větším průměru. Tato technika byla použita u atrézie jícnu s pooperačními strikturami a je užitečná zejména u striktur s nedávným vznikem. Endoskopicky řízená hydrostatická balónková dilatace byla rovněž popsána u obstrukční gastroduodenální Crohnovy choroby. Úspěšná endoskopicky řízená OTW balónková dilatace jícnových striktur byla zaznamenána u recesivní dystrofické epidermolysis bullosa, což je stav spojený s proximálními jícnovými strikturami a zvýšenou zranitelností jícnové sliznice vůči drobným poraněním.80,81
Balónky, které lze nafouknout na tři různé průměry, byly vyvinuty a jsou nyní široce dostupné. Tyto balónky vyvíjejí vysoký stupeň radiální vektorové síly při každém z různých standardizovaných tlaků, ale přesto jsou navrženy tak, aby při překročení nastavených tlaků praskly. Představují potenciální úsporu nákladů pro pacienta, pokud jsou postupné sériové dilatace průměru prováděny ve stejný den, a mohou zkrátit dobu endoskopického zákroku, protože se sníží potřeba výměny balónků během zákroku.
Intralezionální injekce steroidů u peptických a kaustických striktur jícnu byla popsána jako pomocný prostředek k endoskopické dilataci. Malé objemy (0,25 až 1,0 ml na injekci) triamcinolon acetonidu (Kenalog 10 mg/ml; Bristol Meyers Squibb Princeton, NJ, USA) se vstřikují do čtyř kvadrantů nejužšího segmentu striktury. Účinnost triamcinolonu je zřejmě založena na jeho interferenci se syntézou kolagenu a následnou tvorbou jizvy.79 Tato technika je spojena se zvýšenou účinností dilatace a delšími intervaly bez příznaků mezi endoskopickými dilatacemi.82 U dětských pacientů s refrakterními strikturami jícnu byla vyzkoušena lokální aplikace mitomycinu C, antiproliferativního přípravku; tento přípravek může být spojen se zvýšeným rizikem komplikací a před jeho doporučením je třeba získat větší zkušenosti.83,84
Dilataci jícnu lze rovněž provádět průchodem postupně se zvětšujících endoskopů. To se obvykle provádí u striktur jícnu s luminálním průměrem v rozmezí 6 až 8 mm. Obvykle se zpočátku přes strikturu propouští gastroskop o vnějším průměru 5 až 6 mm. Následně lze pod přímou endoskopickou vizí za použití pečlivého stálého tlaku projít gastroskopem o vnějším průměru 8 až 9 mm. Perforace je potenciální komplikací této techniky a endoskopista musí stejně jako u každé jiné endoskopické techniky posoudit vhodný průměr dilatace a velikost vyvíjeného tlaku. Výhodou sériové endoskopické dilatace ve srovnání s dilatací OTW je, že lze pečlivě zobrazit a posoudit délku striktury, identifikovat nepravidelnosti striktury, jako jsou police, přímo kontrolovat směr dilatační síly a okamžitě identifikovat krvácení nebo nadměrné trauma.
Eosinofilní ezofagitida byla identifikována jako příčina striktur jícnu a prstencového jícnu. Tento stav a jeho léčba jsou diskutovány na jiném místě textu. Tento stav může být spojen s krátkými nebo dlouhými strikturami jícnu a/nebo difuzním zúžením jícnu. Dilatace striktur spojených s tímto stavem může vyžadovat zvláštní opatření. Zdá se, že jícen je u tohoto stavu obzvláště náchylný ke střižným poraněním, a po endoskopii bez dilatace a po dilatacích malého průměru byly hlášeny podélné trhliny jícnu.85,86 Striktury se u tohoto stavu mohou vyskytovat po celé délce jícnu a je zde vyšší výskyt proximálních striktur ve srovnání se strikturami souvisejícími s refluxem, které jsou typičtější distální. Balónková dilatace TTS pod přímou endoskopickou kontrolou může být jednou z metod, jak účinně zvládnout tyto proximální striktury jícnu, které mohou být endoskopicky náročné.