Téměř jsme vymýtili dětskou obrnu. Ironií je, že velkou hrozbou jsou nyní vakcíny.

Svět je blíže než kdy jindy k vymýcení dětské obrny, strašlivé nemoci způsobující ochrnutí, kterou se nakazí především děti. Úsilí na chvostu však ohrožuje právě to, díky čemu byly eradikační programy úspěšné: samotné vakcíny.

„Dříve nebo později se dostanete do bodu – teoreticky se dostanete do bodu – kdy všechny případy na světě budou způsobeny vakcínou,“ říká Philip Minor, vedoucí virologického oddělení Národního institutu pro biologické standardy a kontrolu ve Velké Británii. „Takže v podstatě používáte vakcínu k ochraně proti vakcíně. A to je přece absurdní, ne?“

Rozdíl mezi počtem případů dětské obrny divokého typu a počtem případů odvozených od vakcíny se zmenšuje. Podle Iniciativy pro vymýcení dětské obrny bylo v roce 2015 na celém světě zaznamenáno 70 případů obrny způsobené divokými kmeny viru. Případů obrny odvozené od vakcíny bylo 26.

Pokud chce svět skutečně vymýtit obrnu, je ponechání rizika nákazy od vakcín nepřijatelné.

Existují vakcíny proti obrně, které to umožnily. A obě představují – velmi malá, ale významná – rizika pro globální vymýcení.

Program Světové zdravotnické organizace na vymýcení dětské obrny, který byl zahájen v roce 1988, je jedním z největších úspěchů v oblasti globálního zdraví. Na svém vrcholu v polovině 20. století zabíjela dětská obrna ročně půl milionu lidí. V roce 1988 existovalo více než 125 zemí s výskytem dětské obrny. Nyní jsou to dvě země: Afghánistán a Pákistán. Není přehnané tvrdit, že velmi brzy se na světě objeví poslední případ dětské obrny.

Tento úspěch je zásluhou dvou velkých vynálezů: orální vakcíny proti obrně (vytvořil ji Albert Sabin) a injekční vakcíny proti obrně (vytvořil ji Jonas Salk). Každá z nich má nějaké vrozené nedostatky.

Orální vakcíny (OPV) jsou účinnější – ale také obsahují živý virus

V 50. letech 20. století si Sabin všiml, že ne všechny kmeny polioviru infikují po vystavení opice. Podařilo se mu tyto kmeny izolovat – a dokázat, že nenakazí člověka – a vytvořit z nich polykací sérum, které bylo možné snadno distribuovat do celého světa. Vakcína je tak mimořádně účinná, protože nejprve imunizuje střevo, kde se obrna v těle uchytí.

Protože je pětkrát levnější než injekční vakcína a tak snadno se podává, stal se Sabinův kmen oblíbenou vakcínou Světové zdravotnické organizace v jejím úsilí o vymýcení. O tom není pochyb: Svět je tak blízko vymýcení dětské obrny díky orální vakcíně. Dostaly ji přibližně 3 miliardy dětí.

Riziko vakcíny:

„Velmi rychle po podání vakcíny se vrátí“ do nebezpečné formy, říká Vincent Racaniello, profesor mikrobiologie a imunologie na Kolumbijské univerzitě. To obvykle není problém, protože v době, kdy se stanou virulentními, je člověk – a jeho okolí – imunní. „Ale z nějakého důvodu jedno z 1,5 milionu dětí, které dostanou vakcínu, ochrne,“ říká. Toto číslo je sice nepatrné, ale ne bezvýznamné.

Tyto vakcinální polioviry také způsobují nové epidemie v komunitách, které mají skvrnité pokrytí očkováním. Člověk může virus odvozený od vakcíny vylučovat několik týdnů. „Stalo se to znovu a znovu,“ říká Racaniello. „Musíme co nejdříve přestat používat OPV. Dokud ho používáme, vnášíme do prostředí reverzní kmeny.“

Poslední divoká verze polioviru typu 2 byla zaznamenána v Indii v roce 1999. Každoročně se však v malých ohniscích nakazí několik desítek lidí poliomyelitidou 2. typu odvozenou od vakcíny. USA vyřadily orální vakcínu v roce 2000 poté, co CDC uznala, že v této zemi způsobuje více případů dětské obrny než samotný virus divokého typu.

Světová zdravotnická organizace plánuje vyřadit orální vakcínu, protože se blíží její eradikace. Jeden krok k tomuto cíli však již učinila. Letos v dubnu 155 zemí přešlo na používání orální vakcíny, která již neimunizuje proti obrně 2. typu.

(Pro případ, že by se jeden z těchto kmenů odvozených od vakcíny typu 2 začal po přechodu na očkování šířit – prostřednictvím někoho, kdo dostal starou vakcínu obsahující typ 2 – je připravena celosvětová zásoba 500 milionů dávek vakcíny typu 2 k nasazení)

Všechny orální vakcíny budou (v ideálním případě) vyřazeny do roku 2020, protože standardem se stanou injekční vakcíny – které jsou dražší a obtížněji se podávají.

Injekční vakcíny obsahují mrtvé viry a jsou bezpečné, ale vyrábějí se z velmi virulentních kmenů. A může dojít k nehodě.

Když Salk na počátku 50. let 20. století vynalezl injekční vakcínu proti obrně, byla to první preventivní léčba této nemoci. Vzorec zůstává v podstatě stejný i dnes: Vakcína se vyrábí z velkého množství živých nebezpečných poliovirů, které byly usmrceny (inaktivovány, jak říkají vědci). Tyto vakcíny nepředstavují žádné riziko nákazy.

Riziko u těchto vakcín spočívá ve výrobě. Pokud by se tento živý, smrtící poliovirus nějakým způsobem vylil z výrobního zařízení, mohl by se dostat do oběhu. K nehodám již dříve došlo. V roce 2014 se v belgickém závodě společnosti GlaxoSmithKline dostalo 45 litrů koncentrovaného polioviru do místního kanalizačního systému.

Riziko zadržení se u polio neliší od rizika u jiných vakcín vyráběných tímto postupem, například u vakcíny proti chřipce. Pokud je však cílem úplná eradikace, neměl by tento bacil skutečně existovat v nebezpečné podobě nikde. „Pokud jste se zbavili přirozené obrny a pak uvolníte nálož virulentního viru, následky jsou větší,“ říká Minor.

Injekční vakcína je také o něco méně účinná než orální vakcína, protože neimunizuje střevo. Lidé s injekční vakcínou mohou dětskou obrnu nosit ve střevech, aniž by onemocněli.

Náhrada orálních vakcín nebude tak snadná

Nejzřejmějším řešením boje proti dětské obrně je nahradit orální vakcínu injekční vakcínou po celém světě, což WHO hodlá učinit.

To však zároveň představuje velké dilema. Pokud budou zítra zastaveny všechny orální vakcíny a nahrazeny injekčními, pak budou vakcinální kmeny stále kolovat.

To proto, že injekční vakcína neimunizuje střeva, kde se vakcinální kmeny množí a daří se jim. Lidé by neonemocněli, ale virus by stále přenášeli. „Mohl by se šířit navždy,“ říká Racaniello. To je scénář, kterého se obávám.“

Pokud svět zpohodlní a přestane děti očkovat injekční vakcínou, mohly by se tyto orální kmeny odvozené od vakcíny ve velkém vrátit.

„Vakcíny budeme na světě potřebovat ještě mnoho let, ale nevíme, jak dlouho to bude trvat,“ říká Yvonne Maldonado, profesorka dětských infekčních nemocí na Stanfordu, která v současné době studuje, jak dlouho mohou tyto kmeny odvozené od vakcíny kolovat v komunitě.

Existují také lidé, kteří vylučují poliovirus desítky let, aniž by se u nich projevily příznaky – jako například tyfová Mary. Těla těchto lidí mají mírně oslabený imunitní systém. Nemohou se zbavit veškerého viru obrny, ale také mu nikdy nepodlehnou. „V této zemi máme jednoho, který je na tom už 28 let,“ říká Minor. „Myslím, že byste nemohli přestat očkovat, dokud tento člověk stále vylučuje virus.“

Minor chce otřást status quo. V prosinci loňského roku publikoval se svými kolegy z NISBC článek v časopise PLOS Pathogens, v němž nastínil nově upravený virový kmen pro výrobu vakcín. Řeší mnoho problémů, které jsou vlastní dnešním vakcínám.

Minor vzal Sabinův kmen a poté změnil specifickou oblast jeho RNA (genetického kódu) tak, aby byl mnohem méně náchylný k návratu do smrtící formy. (Zdá se také, že Minorovy viry nejsou schopny růst v lidském střevě, což je nezbytné pro zastavení šíření očkovací obrny.)

Předpokládá, že jeho nový kmen lze také inaktivovat a vytvořit z něj injekční vakcínu. „Naším cílem je, aby výrobce mohl vzít kmen a vypěstovat ho, a i když továrna vybouchne, nehrozí žádné riziko,“ říká Minor.

Maldonado, který je s Minorovou prací obeznámen, říká, že je to skvělý nápad. „Chceme se ujistit, že máme v zadní kapse více než jeden plán B,“ říká.

Racaniello pochybuje, že se takový kmen dostane do výroby. Existují ekonomické tlaky – uvedení nové vakcíny na trh je spojeno s velkými finančními náklady – ale také by mohlo být příliš pozdě na snahu o vymýcení dětské obrny.

„Tyto kmeny nemůžete použít bez jejich testování,“ říká Racaniello, který redigoval Minorův článek. „A musí se prokázat jejich účinnost. Jak to můžete udělat, když už skoro žádná obrna neexistuje? …. Myslím, že je příliš pozdě.“

Všechny výzkumné pracovnice, se kterými jsem mluvila, jsou optimistické, že vymýcení obrny je na spadnutí, ale říkají, že výzkum vakcín musí ještě pokračovat.

„Není mnoho lidí, kteří by se zabývali výzkumem v této oblasti, protože si myslím, že většina lidí má pocit, že obrna je jednoduchá,“ říká Maldonado. „Existují dvě vakcíny, stačí je dát všem a dětské obrny se prostě zbavíme.“ Je to mnohem složitější.