Abstrakt
Klinický problém
Zranění způsobená tlakem představují celosvětově závažný zdravotní problém. Ačkoli se incidence, prevalence, náklady, morbidita a mortalita značně liší v závislosti na zdroji hlášení, závažnost problému je nesporná. Všichni máme zájem na řešení tohoto problému. Ze všech zásahů, které může a měl by zdravotnický tým udělat, aby pomohl snížit výskyt a prevalenci tlakových poranění, není žádný postup důležitější než odstranění tlaku.
Přibližně 50 % všech tlakových poranění vzniká v oblasti trupu, zejména v oblasti kříže a kostrče. U osob upoutaných na lůžko je odstranění tlaku v této oblasti obzvláště obtížné, ale nejlepší šanci, jak toho dosáhnout, máme, když ohroženou osobu otočíme o 30 stupňů do strany. „Otočení“ je teoreticky optimální metodou k odstranění tlaku z oblasti křížové kosti/kostrční kosti, protože tato poloha hypoteticky „nakloní“ a zvedne křížovou kost/kostrční kost osoby právě tak daleko, aby se odstranil tlak, ale ne příliš daleko, aby se osoba umístila na protilehlý větší trochanter.
Dává dokonalý smysl, že otočení za účelem odstranění tlaku sníží tlaková poranění. Otočení je tak jednoznačně správná věc, že je tento zákrok celosvětově považován za standard péče, který je všudypřítomný ve všech prostředích, kde může dojít a dochází k tlakovým poraněním.
Ale pokud otočení funguje tak dobře, proč jsou tlaková poranění v oblasti sakrálního/kokového kloubu stále běžná? Nadále jsme svědky rozšířeného výskytu, zejména u komunitně získaných případů. Poranění způsobená tlakem jsou však příliš častá i v nejvyspělejších zdravotnických zařízeních, kde by lékařská péče, personální zajištění sester, dodržování preventivních protokolů a odborné znalosti měly být více než dostatečné k tomu, aby se jim předcházelo.
Past Management
S vědomím, že otáčení je klíčem k prevenci poranění, se výzkum zaměřil na studium frekvence otáčení, aby našel odpovědi. Racionálně se vycházelo z toho, že existuje teoretická hranice doby mezi jednotlivými otočeními, která je právě tak častá, aby zabránila tlakovému zranění nebo ho vyléčila. Současné hluboce zakořeněné paradigma ve zdravotnictví je, že ohrožená osoba by se měla otáčet každé dvě hodiny. Existuje mnoho dobře navržených studií, které paradigma q2h testují. Ačkoli prakticky všechny zjistily měřitelné snížení počtu tlakových poranění při častém otáčení, stále existuje velká variabilita výsledků pro přesnou frekvenci času, která přinese nejnižší počet poranění. Jednoznačná odpověď na otázku četnosti otáčení stále uniká.
Významným omezením dosavadních studií otáčení, které může být příčinou rozdílnosti výsledků, je nedostatečná standardizace samotné polohy otáčení a nedostatek údajů o skutečných tlacích působících na sakrální oblast během doby měření. V praxi jsou sestry zvyklé na časté „selhání“ otočené polohy. Pro sestru je obtížné, ne-li nemožné, zjistit, zda se při otočené poloze dosáhlo dostatečného snížení tlaku, a je všeobecně známo, že polštáře „klesají ke dnu“ a klíny „vyklouzávají“. Je pak snadné vypozorovat, kdy pacient již není v otočené poloze, což se může stát již za 15 minut. Nejčastější příčinou „selhání“ opory je posun pacienta nebo stížnosti, kdy je poloha nebo opora nebo obojí pro pacienta nesnesitelné a je třeba provést úpravy. Až příliš často je touto úpravou návrat pacienta do polohy vleže na zádech.
Nebudeme-li nejprve vědět, zda se v otočené poloze pacienta dosáhlo nejlepšího možného snížení tlaku a jak dlouho se tento podtlakový stav udržuje, nebudeme schopni určit optimální frekvenci otáčení pro prevenci tlakových poranění.
Současný přístup
Hypotéza této případové studie je, že přímé tlaky v otočené poloze se značně liší v závislosti na podpůrném zařízení použitém k podpoře polohy. Testovali jsme čtyři pravidelně používaná zařízení pro podporu otočené polohy. 1) běžný polštář; 2) dlouhý trojúhelníkový klínový polštář s rovnými hranami seříznutý do úhlu 30/60/90 stupňů; 3) klínový polštář ve tvaru půlměsíce seříznutý do rovnoramenného trojúhelníku 20/20/80 stupňů; a 4) dvoudílné provedení dvou malých trojúhelníkových klínových polštářů s rovnými hranami seříznutých do úhlu 30/60/90 stupňů. Naším subjektem je 53letý kvadruplegik. Pomocí ručního tlakoměru jsme měřili přímé tlaky na křížovou kost, velké trochantery, hýždě a lopatky při podepření každým podpůrným zařízením. Měřili jsme také přibližný úhel natočení od hrudní kosti a středu pánve dosažený každým podpůrným zařízením. Požádali jsme subjekt, aby uvedl relativní pohodlí každého zařízení jako srovnávací měřítko udržitelnosti opory po delší dobu.
Výsledky
Úroveň snížení tlaku v laterálně otočené poloze se dramaticky liší v závislosti na použitém zařízení a úhlu natočení dosaženém zařízeními. Nejvyšší tlak naměřený proti křížové kosti v otočené poloze byl 24 mmHg u velkého trojúhelníkového klínu (pravděpodobně souvisí s tím, že tento klín se přímo dotýkal křížové kosti a monitoru tlaku). Nejnižší naměřený tlak byl 3 mmHg u klínu ve tvaru půlměsíce. Velmi blízko nejnižší naměřené hodnotě bylo 5 mmHg z dvoudílného klínu. Polštáře dosáhly nižšího tlaku než klín (16 mmHg) a nejlepšího skóre v pohodlí (3 na stupnici 0-10), ale podporovaly pouze úhel 15 stupňů měřený od pánve, takže subjekt měl blíže k úhlu „dole ven“. Nejlepšího celkového snížení tlaku dosáhl klín ve tvaru půlměsíce, měřeno výpočtem průměru všech tlaků.
U každého podpůrného zařízení byl zjištěn značný rozptyl snížení tlaku vůči ostatním měřeným kostním výběžkům a úhly natočení mezi podpůrnými zařízeními. Významné bylo, že obě konfigurace trojúhelníkového klínu 30/60/90 podpíraly subjekt pod úhlem natočení >45 stupňů. Tento úhel způsoboval nadměrný tlak na protilehlý větší trochanter, který u dvoudílného klínového systému dosahoval 70 mmHg. Subjekt si stěžoval na nadměrné nepohodlí i u dvoudílného systému.
Výsledky a budoucí studie
Je třeba provést budoucí studie zaměřené na měření schopnosti jednotlivých podpůrných zařízení udržet přiměřenou oporu a odtlakování v průběhu času. Je pravděpodobné, že tlaky a úhel natočení se budou během krátké doby výrazně měnit. Mezi důležité aspekty patří stabilita podpůrného zařízení a pacienta, úroveň ponoření na povrch matrace, rozložení tlaků, úhel natočení, úhel hlavy lůžka a skluz. Zkoumání toho, jak může fyzický pohyb, fyziologický stav a pohodlí pacienta ovlivnit polohu a snížení tlaku, by velmi přispělo ke zlepšení účinnosti otáčení.
1. Bergstrom N., Horn S.D., Rapp M.P., Stern A., Barrett R., Watkiss M. Turning for Ulcer Reduction (TURN): A multisite randomized clinical trial in nursing homes. J Am Geriatr Soc. 2013 Oct: 61(10) 1705-13
2. Borgueta, E.M. Musafar, A. Elk, K.R, Fay, M. S.T.O.P (Synchronized Turning of Patients) Reduction of Hospital Acquired Pressure Injury in the Intensive Care Unit. CCRN Annual Conference 2018 Poster Presentation.
3. Brindle C.T., Creehan S., Black, J. Zimmerman D. The VCU Pressure Ulcer Summit: Spolupráce na operacionalizaci doporučení pro osvědčené postupy v oblasti prevence tlakových vředů vzniklých v nemocnicích. Journal of Wound, Ostomy & Continence Nursing: July/August 2015; 42(4) 331-37
4. Bush T.R., Leitkam S., Aurino M., Cooper A., Basson M.D. A Comparison of Pressure Mapping Between Two Pressure-Reducing Methods for the Sacral Region (Srovnání mapování tlaku mezi dvěma metodami snižování tlaku v sakrální oblasti). Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2015;42(4):338-345
5. Buss I., Halfens R., Abu-Saad H. The Most Effective Time Interval For Repositioning Subjects At Risk of Pressure Sore Development. Rehabilitation Nursing 2002;27(2):59-66
6.Defloor T., De Bacquer D., Grypdonck M.H. The Effect of Various Combinations of Turning and Pressure Reducing Devices on the Incidence of Pressure Ulcers. Int J Nurs Study; 2005;42(1):37-46
7. Gillespie B.M, Chaboyer W.P, McInnes E., Kent B., Whitty J.A., Thalib L. Repositioning for pressure ulcer prevention in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, číslo 4. Art. No.: CD009958
8. Krapfl L.A., Gray M. Does Regular Repositioning Prevent Pressure Ulcers?. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2008;35(6):571-7
9. Kennerly, S, Yap, T The Role of Manual Patient Turning in Prevention Hospital Acquired Conditions. A white paper for Leaf Healthcare, www.leafhealthcare.com 2016
10.Lavine, J. New Research Challenges „Q2H“ Turning Standard for Pressure Injury Prevention. 2013, http://jmlevinemd.com/new-research-challenges-q2h-turning-standard-for-p…
11.Meehan M. Národní průzkum prevalence tlakových vředů. Adv Wound Care 1994; 7:27-37
12.National Pressure Ulcer Advisory Panel & European Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevence a léčba tlakových vředů, pokyny pro klinickou praxi. NPUAP & EPIAP. Washington, 2009
13.Nixon J., Nelson E.A., Cranny G., Iglesias C.P., Hawkins K., Cullum N.A. et al. Pressure Relieving Support Surfaces: A Randomized Evaluation. Health Technology Assessment 2006; 10(22): 1-180
14.Peterson M.J., Schwab W., van Oosrom J.H., Gravenstein N., Caruso L.J. Effects of Turning On Skin-Bed Interface Pressures in Healthy Adults. J Adv Nurs. 2010 Jul;66(7):1556-64
15. Pickham, D., Berte, N. Pihulic, M. Valdez, A. Mayer, B. Desai, M. Effect of a Wearable Patient Sensor On Care Delivery For Preventing Pressure Injuries in Acutely Ill adults: A pragmatic randomized clinical trial (LS-HAPI study). Intl Journal of Nursing Studies 80 (2018) 12-19.
16. Powers J. Two Methods for Turning and Positioning and the Effect on Pressure Ulcer Development. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016;43(1):46-5
17.Reddy M., Gill S., Rochon P. Preventing Pressure Ulcers: A Systematic Review. JAMA 2006; 296(8): 974-84
18.Shardell, M. et al. Frequent manual repositioning and incidence of pressure ulcers among bedbound elderly hip fracture patients Wound Repair Regen. 2011 January ; 19(1): 10-18.
19.Thomas, D. R. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers, J Am Med Dire Assoc 2006; 7: 46-59
20.Vanderwee K., Grypdonck M., Defloor T. Effectiveness of an Alternating Pressure Air Mattress for the Prevention of Pressure Ulcers. Age and Aging 2005; 34: 261-7
21.Wong V., Skin Blood Flow Response To 2-h Repositioning in Long-Term Care Residents (Reakce kožního krevního průtoku na dvouhodinové polohování u obyvatel dlouhodobé péče). Pilotní studie. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011;38(5):529-537
22.Yap, T.L, Cox, J.Turning and Repositioning Science and Implementation. 2018 National Pressure Ulcer Advisory Panel Conference Lecture Presentation.
23.Lavine, J. New Research Challenges „Q2H“ Turning Standard for Pressure Injury Prevention. 2013, http://jmlevinemd.com/new-research-challenges-q2h-turning-standard-for-p…