TUB

9.5.1 Přístup k léčbě nežádoucích účinků založený na symptomech

Léky používané k léčbě TBC mohou způsobovat nežádoucí účinky. Rychlé a agresivní zvládání reakcí na léky je důležitým prostředkem ke zvýšení tolerance. Obecně platí, že při méně závažných nežádoucích účincích není třeba léky vysazovat a stačí pouze povzbudit pacienta a použít pomocné léky. Při závažných nežádoucích účincích je často nutné léky vysadit a pokračovat v upraveném režimu léčby

Tabulka 9.1 – Hlavní nežádoucí účinky a pravděpodobně odpovědné léky

Všeobecně není nutné sledovat funkci ledvin nebo jater, nebo krevního obrazu, pokud k tomu nejsou klinické důvody (např.např. anamnéza jaterního onemocnění).

Další informace naleznete v jednotlivých kartách léčivých přípravků v příloze 9.

9.5.2 Kožní nebo generalizovaná přecitlivělost

Reakce přecitlivělosti se obvykle objevují na počátku léčby, často během prvního měsíce, ale zřídka během prvního týdne. Léčivem, které nejpravděpodobněji vyvolává tyto reakce, je streptomycin, může se však jednat i o jiná léčiva. Zvažte také jiné příčiny kožní vyrážky (např. svrab).

Reakce přecitlivělosti se projevují svěděním a kožní vyrážkou. Mohou se objevit celkové příznaky, jako je horečka, závratě, zvracení a bolest hlavy.

Velmi vzácně se může objevit závažná -až smrtelná- exfoliativní dermatitida (Stevens-Johnsonův syndrom), zejména pokud podávání přípravku pokračuje po objevení se příznaků přecitlivělosti.

V případě prostého svědění: symptomatická léčba (např. antihistaminika), bez přerušení nebo úpravy léčby.

V případě kožní vyrážky se svěděním nebo bez něj:
1 – přerušit podávání léků proti tuberkulóze; podat symptomatickou léčbu (bez kortikosteroidů s výjimkou naléhavých případů) a vyčkat na vymizení příznaků.
2 – identifikovat lék, který reakci způsobil, aby bylo možné co nejrychleji znovu zahájit léčbu. Použijte zkušební dávky podle níže uvedené tabulky. Nejprve vyzkoušejte léky, u nichž je nejméně pravděpodobné, že reakci způsobily: začněte isoniazidem po dobu 3 dnů, poté přidejte rifampicin po dobu 3 dnů atd.
U pacientů s režimem opětovné léčby zahrnujícím streptomycin: pokud byly isoniazid, rifampicin, pyrazinamid a ethambutol znovu nasazeny bez recidivy vyrážky, streptomycin by měl být vysazen bez testování.

Tabulka 9. Léčba reakcí na vyrážku.2 – Opětovné nasazení léků první volby protiTBC perorálními léky a streptomycinem (upraveno podle WHO7)

Pozn: pokud byla počáteční reakce na léčbu závažná, měla by být použita slabší zkušební dávka (přibližně 1/10 dávky uvedené pro 1. den).

9.5.3 Hepatotoxicita

Všechny léky proti tuberkulóze mohou způsobovat hepatotoxicitu. Nejvíce hepatotoxický je pyrazinamid a na druhém místě isoniazid, ale v mnohem menší míře. Některé kombinace, např. rifampicinpyrazimanid, potencují hepatotoxický účinek jednotlivých léků.

Klinické aspekty se podobají virovým hepatitidám: nechutenství, nevolnost, zvracení, žloutenka atd.

Pokud je k dispozici, je při diagnostice a sledování jaterní toxicity užitečné laboratorní vyšetření jaterního poškození. Sérové hladiny aspartátaminotransferázy (AST) a alaninaminotransferázy (ALT) jsou při jaterní toxicitě zvýšené.

AST nebo ALT nebo sérový bilirubin > 3násobek horní hranice normy s příznaky nebo > 5násobek normální hranice při absenci příznaků se považují za zvýšené. AST nebo ALT nebo sérový bilirubin < 5násobek normální hranice definuje mírnou toxicitu; 5 až 10násobek normální hranice definuje středně těžkou toxicitu a > více než 10násobek normální hranice definuje těžkou toxicitu.

Při výskytu těchto příznaků nebo při středně těžkém nebo těžkém zvýšení jaterních enzymů je třeba vysadit všechny protituberkulózní léky a vyčkat na vymizení příznaků. Léčba stejnými léky může být ve většině případů obnovena bez příhod. Cílem je obnovit léčbu buď původním režimem, nebo jiným, a to co nejrychleji.

Pokud klinický stav pacienta neumožňuje přerušení léčby TBC, lze při čekání na klinické odeznění hepatitidy použít nejméně toxické léky, streptomycin a ethambutol.

Pokud se příznaky znovu objeví, může být rozumné znovu zavést léky jeden po druhém a poslední znovu zavedený lék zastavit, pokud se příznaky znovu objeví nebo se jaterní testy stanou abnormálními. Někteří autoři doporučují začít rifampicinem (a ethambutolem) a znovu zavést isoniazid o 3 až 7 dní později. Pokud byly rifampicin, ethambutol a isoniazid zavedeny a biochemické abnormality se neobnovily, nezavádějte pyrazinamid, protože je s největší pravděpodobností původcem onemocnění.

Alternativní režim závisí na léčivu způsobujícím toxickou hepatitidu, tyto režimy jsou podobné režimům doporučeným v případě rezistence na dané léčivo.

– Jedná se o pyrazinamid: 2 S(HR)/7 (HR) nebo 2 (HR)E/7 (HR)
– Jedná se o isoniazid: Je zapojen rifampicin: 9 RZE
– Je zapojen rifampicin: Lfx-HZE/12 Lfx-HZE nebo 3 Km-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE
– Pyrazinamid a rifampicin jsou zapojeny: 9.5.4 Neuropatie spojená s isoniazidem

Periferní neuropatie se týká poškození nervů nacházejících se mimo centrální nervový systém. Obvykle se vyskytuje častěji u těhotných a kojících žen a u pacientů s infekcí HIV, závislostí na alkoholu, podvýživou, diabetem, chronickým onemocněním jater a poruchou funkce ledvin. Tito pacienti by měli spolu s léky proti tuberkulóze dostávat preventivně pyridoxin PO (5 až 10 mg/den u dětí; 10 mg/den u dospělých). Jiné pokyny doporučují 25 mg/den, ale existují určité důkazy, že tato dávka může překonat antibiotický účinek isoniazidu. Pokud jsou k dispozici pouze 25 mg tablety, podávejte je 3krát týdně nebo je snižte na polovinu a podávejte denně.

Pokud se objeví periferní neuropatie, podávejte pyridoxin PO:
– Děti mladší 12 let: 20 až 40 mg/den ve 2 rozdělených dávkách
– Děti starší 12 let: Dospělí: 60 až 100 mg/den ve 2 rozdělených dávkách
– Dospělí: 100 až 200 mg denně

.