Endovaskulární léčba neprasklých aneuryzmat: Důkazy
Léčba asymptomatických neprasklých aneuryzmat zůstává kontroverzní.42-44 Vycházíme především z údajů o přirozeném průběhu, které shromáždili řešitelé Mezinárodní studie neprasklých intrakraniálních aneuryzmat (ISUIA),45,46 klinická rozhodnutí obvykle zohledňují věk pacienta, velikost a umístění aneuryzmatu, preference pacienta a dovednosti místních neurochirurgů a neuroendovaskulárních intervenčních lékařů.47 Zvýšené riziko ruptury je rovněž uváděno u pacientů s intrakraniálními aneuryzmaty v rodinné anamnéze a s klinickou anamnézou kouření a/nebo hypertenze.48 Studie ISUIA byla navržena s retrospektivní (1449 pacientů) i prospektivní částí (4060 pacientů). Primárním cílem retrospektivní části bylo porovnat přirozený průběh neprasklých aneuryzmat u pacientů s anamnézou SAH a bez ní ve snaze určit riziko ruptury a možnosti léčby. Cílem prospektivní části bylo stanovit míru morbidity a mortality pacientů podstupujících léčbu neprasklých aneuryzmat. Průměrná doba sledování byla 8,3 roku. Autoři dospěli k závěru, že u pacientů bez anamnézy SAH je prasknutí aneuryzmat o velikosti ≤ 7 mm velmi nepravděpodobné s rizikem prasknutí 0,05 % ročně (obr. 66-3). U pacientů s aneuryzmatem podobné velikosti a umístění, ale s anamnézou SAH, byla pravděpodobnost ruptury 11krát vyšší (0,5 % ročně). Velikost aneuryzmatu byla důležitým prediktorem ruptury u pacientů bez anamnézy SAH, přičemž riziko ruptury bylo vyšší u velkých (relativní riziko, 11,6) a obřích (relativní riziko, 59) aneuryzmat. Vyšší riziko ruptury měly také aneuryzmata zadní cirkulace (vertebrobazilární) a aneuryzmata bazilárního vrcholu, jejichž relativní riziko bylo 13,6, resp. 13,8. V endovaskulární kohortě utrpělo během zákroku krvácení 2 % pacientů a mozkový infarkt 5 % pacientů. Úplné obliterace aneuryzmatu bylo dosaženo u 55 % aneuryzmat, částečné okluze u 24 % a žádné okluze u 18 %. Ve 3 % endovaskulárních případů nebyl stav obliterace aneuryzmatu uveden. Ruptura aneuryzmatu při chirurgickém klipování byla pozorována u 6 % pacientů, intrakraniální krvácení a mozkový infarkt byl zaznamenán u 4 %, resp. 11 % pacientů. Celková morbidita a mortalita v chirurgické větvi po 1 roce byla 10,1 % u pacientů s anamnézou SAH a 12,6 % u pacientů bez anamnézy SAH. V endovaskulární kohortě byla míra morbidity a mortality v 1 roce 7,1 % u pacientů s anamnézou SAH a 9,8 % u pacientů bez anamnézy SAH. Celková míra kognitivních poruch 1 rok po endovaskulární nebo chirurgické léčbě byla 3,5 %, resp. 5,7 %.
Krátce po zveřejnění studie ISUIA v roce 1998 přijala Rada pro cévní mozkové příhody Americké kardiologické asociace „Doporučení pro léčbu pacientů s neprasklými intrakraniálními aneuryzmaty.“49 Doporučení byla kritizována, protože pacienti z ISUIA nepředstavovali dobré zastoupení celkové populace,50 sledování pacientů bylo ve srovnání s jinými rozsáhlými studiemi neprasklých intrakraniálních aneuryzmat omezené51,52 a aneuryzmata přední cirkulace byla nedostatečně zastoupena. Vzhledem k tomu, že pacienti s neprasklými intrakraniálními aneuryzmaty nikdy nebyli předmětem randomizované studie, začala studie TEAM (Trial on Endovascular Aneurysm Management) zařazovat pacienty s neprasklými intrakraniálními aneuryzmaty s cílem porovnat kombinovanou morbiditu a mortalitu endovaskulární léčby s konzervativní léčbou během předpokládaného desetiletého období sledování.53 Bohužel nízká míra zařazení do studie TEAM vedla k jejímu ohlášenému zrušení na kongresu Světové federace intervenční a terapeutické neuroradiologie v roce 2009. Novější studie UCAS (Unruptured Cerebral Aneurysm Study) z Japonska, která zahrnovala 6697 aneuryzmat, potvrdila zvýšené riziko ruptury aneuryzmatu v závislosti na jeho velikosti, přičemž riziko ruptury se významně zvýšilo nad 7 mm.54 Kromě toho vyšetřovatelé studie UCAS zaznamenali zvýšené riziko ruptury při umístění v přední nebo zadní komunikující tepně a také při nepravidelných výběžcích nebo krváceních z vaku aneuryzmatu.
Zvlášť kontroverzní je léčba malých neprasklých intrakraniálních aneuryzmat, která mají podle studie ISUIA relativně benigní přirozený průběh, který se nemusí léčbou zlepšit; cenné jsou však novější studie o přirozeném průběhu a výsledcích endovaskulární léčby u malých neprasklých aneuryzmat.55-57 Důležité je, že pokroky v endovaskulární technologii, které byly k dispozici od provedení studie ISUIA, umožňují vysokou míru úplné okluze a vyléčení malých neprasklých aneuryzmat s nízkým rizikem morbidity a mortality. Šest set čtyřicet devět pacientů s celkem 1100 aneuryzmaty bylo léčeno endovaskulárně ve 27 kanadských a francouzských neurointervenčních centrech (Analysis of Treatment by Endovascular approach of Non-ruptured Aneurysms, ATENA).55 Aneuryzmata byla v 54,5 % případů léčena pouze pomocí coilů a v 37,3 % a 7,8 % případů byla nutná dočasná balónková asistence nebo stentování. Endovaskulární léčba selhala ve 4,3 % případů. Tromboembolické komplikace se vyskytly v 7,1 %, intraoperační ruptura se vyskytla ve 2,6 % a problémy související se zařízením byly pozorovány ve 2,9 % zákroků. Nežádoucí příhody spojené s přechodným nebo trvalým neurologickým deficitem nebo úmrtím se vyskytly v 5,4 % případů. Třicetidenní morbidita byla 1,7 % a mortalita 1,4 %. Relativně benigní přirozený průběh malých neprasklých intrakraniálních aneuryzmat spolu s přesným posouzením poměru rizika a přínosu léčby těchto lézí musí být posuzován případ od případu mezi multidisciplinárním týmem cerebrovaskulárních specialistů a pacientem. Důležité je, že modifikovatelné rizikové faktory (přehled Andreasen et al.)58 , zejména zanechání kouření a kontrola hypertenze, by měly být agresivně řízeny s následnou léčbou nebo bez ní. V případě malých neprasklých aneuryzmat, která jsou sledována, je nutné v pravidelných intervalech provádět sériové neinvazivní zobrazování k posouzení morfologických změn nebo růstu, které mohou indikovat léčbu.59,60
Klíčový vývoj v oblasti neprasklých aneuryzmat zahrnuje identifikaci rizika ruptury těchto lézí. Zánět stěny aneuryzmatu koreluje s rupturou aneuryzmatu.61 Komplexnější pochopení biologie stěny aneuryzmatu poskytuje vodítka, pokud jde o vývoj neprasklého aneuryzmatu k ruptuře. Podobně jako u zranitelného plaku je zánět ústředním prvkem procesu cévní remodelace, který může vést k ruptuře62 – v podstatě se tak zrodil pojem „zranitelné aneuryzma“. Identifikace buněčných a molekulárních mechanismů ruptury lidských intrakraniálních aneuryzmat (přehled v63) je příslibem pro lepší rozhodování o přínosu léčby v porovnání s kvantifikovaným rizikem ruptury aneuryzmatu. Vzorky lidských aneuryzmat byly nedávno analyzovány na přítomnost myeloperoxidázy, oxidoreduktázy vylučované především neutrofily. Bylo zjištěno, že přítomnost tohoto zánětlivého markeru významně koreluje s modelem PHASES (Population, Hypertension, Age, Size of Aneurysm, Earlier Subarachnoid Hemorrhage From Another Aneurysm and Site of Aneurysm) pětiletého rizika ruptury aneuryzmatu.62 Nedávno bylo uvedeno, že oxidativní stres může být příčinou programované buněčné smrti, která převažuje u prasklých oproti neprasklým lidským aneuryzmatům.64,65
Na základě předchozí práce s tkání lidských aneuryzmat, která identifikovala souvislost ztráty muralních buněk s rupturou, byl vyvinut model na potkanech, u kterého byl alogenní arteriální štěp před jeho anastomózou do aorty pokusného zvířete decelularizován.66 Téměř polovina těchto decelularizovaných aneuryzmat během sledovaného období rostla a tři nakonec praskla, zatímco kontrolní aneuryzmata zůstala stabilní. Patologická analýza prokázala, že tvorba trombů uvnitř decelularizované aneuryzmatu se nemohla organizovat, což vedlo k rekanalizaci, zánětu, degeneraci stěny a nakonec k ruptuře. Podobné závěry týkající se úlohy neúplné trombózy a následné infiltrace zánětlivých buněk do stěny aneuryzmatu s výraznou degenerací byly potvrzeny na modelu aneuryzmatu prasečího žilního vaku.67 Důkladné pochopení patofyziologie aneuryzmat může v konečném důsledku umožnit diagnostické zobrazovací přístupy k identifikaci těch, u nichž hrozí riziko ruptury68,69 nebo které jsou vhodné pro farmakologickou léčbu za účelem stabilizace těchto lézí.70,71
Vzhledem k pokroku v oblasti nákladově efektivních výpočetních prostředků dominuje ve výzkumu léčby aneuryzmat72-80 a potenciálních mechanismů ruptury velká část výpočtové analýzy intraaneuryzmatické hemodynamiky (CFD).81-89 Debata o tom, jak implementovat informace z CFD do klinického pracovního procesu, zůstává aktivní.90-93 Byly zkoumány četné modelovací předpoklady pro určení přesnosti simulací specifických pro pacienta.94 Studie o generování virtuálního modelu,95-97 významu vstupních/výstupních okrajových podmínek,98,99 a významu předpokladu newtonovské tekutiny100 slouží ke zdokonalení techniky pro případnou klinickou využitelnost. Nedávno byla publikována vysoce kvalitní CFD analýza neléčených, neprasklých malých aneuryzmat.101 Čtyři ze sledovaných aneuryzmat progredovala do ruptury a každý případ měl pět kontrol odpovídajících umístěním a velikostí. Mezi aneuryzmaty, která praskla, a kontrolami nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v běžně používaných parametrech, jako je poměr stran, stěnové smykové napětí (průměrné, maximální nebo minimální) a koeficient tlakové ztráty. Vyšetřovatelé zjistili nový parametr, kumulativní distribuční funkci stěnového smykového napětí, který předpovídal čekající rupturu se senzitivitou 0,9 a specificitou 0,93, v tomto pořadí. Přestože se jedná o malou kohortu, jsou tyto výsledky poměrně slibné. V konečném důsledku může kombinace podrobné biomechanické analýzy s informacemi o biologii stěny a genetice posloužit k vývoji modelů růstu tekutiny a pevného tělesa, které předpovídají vývoj mozkových aneuryzmat.102