DISKUSE
U bronchiektázií byl navržen „začarovaný kruh“ bakteriemi stimulovaného, hostitelem zprostředkovaného poškození plic způsobeného chronickým zánětem 16, 17. Systémové markery zánětu jsou zvýšené při stabilním onemocnění a zvyšují se spolu s markery ve sputu při exacerbacích. Předpokládá se, že úroveň chronického zánětu je zodpovědná za progresi onemocnění a mnoho příznaků, které pacienti pociťují 18, 19. Proto lze očekávat, že chronická bakteriální infekce urychlí pokles plicních funkcí.
P. aeruginosa je oportunní patogen, který postihuje pouze osoby s narušenou obranyschopností hostitele. U cystické fibrózy může k infekci dojít v raném věku, ještě před vznikem těžké bronchiektázie, a pro tuto jedinečnou interakci mezi hostitelem a bakterií byla předložena různá vysvětlení 20-22 . Na chronickou bakteriální infekci dochází k bujné zánětlivé reakci 23 a P. aeruginosa produkuje velké množství exotoxinů 24 . V plicních sekretech, slinách a séru existuje silná protilátková odpověď na P. aeruginosa a předpokládá se, že imunitní komplexy přispívají k zánětlivému procesu 25.
Vztah hostitel-bakterie u necystické fibrózy bronchiektázií je méně jasný. Ve většině případů není závažnost abnormalit v dýchacích cestách tak velká jako u cystické fibrózy a nebyla naznačena žádná jedinečná interakce mezi hostitelem a bakteriemi. Intermitentní izolace je častější, než se uvádí u cystické fibrózy. Změna z nemukoidního na mukoidní fenotyp se sice objevuje při chronické infekci, ale vyskytuje se převážně u pacientů s těžkým onemocněním 2. Izolace P. aeruginosa u bronchiektázií by mohla být analogičtější k pacientům s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), kde byla rovněž uznána jako patogen u pacientů s velmi těžkou obstrukcí dýchacích cest 26-28 . Evans a spol.4 prokázali souvislost mezi P. aeruginosa a závažností onemocnění u pacientů s bronchiektáziemi. Tato studie prokázala významné snížení FEV1 a FVC u osob chronicky infikovaných P. aeruginosa ve srovnání s těmi, u nichž nebyla P. aeruginosa nikdy izolována. U pacientů s chronickou infekcí P. aeruginosa byl rovněž pozorován zrychlený pokles FEV1 a FVC, ale nebylo možné vyloučit možnost zhoršení stavu před izolací P. aeruginosa. Wells et al. 10 rovněž zjistili souvislost mezi kolonizací a závažnějším onemocněním, ale neposkytli žádné longitudinální údaje.
Další studie, kterou provedli Miszkiel et al. 29, srovnávající závažnost bronchiektázií na HRCT snímcích tenkých řezů s izolací P. aeruginosa ze současně odebraných vzorků sputa, prokázala silný vztah mezi infekcí P. aeruginosa současně odebraných vzorků sputa a zvýšenou závažností a extenzitou onemocnění na HRCT. Skupina pacientů s P. aeruginosa měla na HRCT rozsáhlejší rysy bronchiektázií, větší stupeň ztluštění a dilatace bronchiální stěny a také důkaz většího stupně onemocnění malých dýchacích cest, na který poukazoval rozsáhlejší pokles útlumu.
Ve studii 87 pacientů s necystickou fibrózou bronchiektázií, ve stabilní fázi onemocnění, byla kvalita života pacientů infikovaných P. aeruginosa významně horší než u pacientů bez P. aeruginosa30. Tato práce také ukázala, že skupina s infekcí P. aeruginosa měla horší plicní funkce, ale mezi skupinami nebyly zjištěny žádné významné rozdíly pro FEV1 a vrcholovou výdechovou rychlost, pokud nebyla zohledněna délka trvání infekce P. aeruginosa. Pacienti infikovaní P. aeruginosa po dobu >3 let měli významně horší FEV1 (p<0,03) a skóre bronchiektázií (p<0,05) než pacienti infikovaní P. aeruginosa po kratší dobu 30.
Zajímavé pozorování v této studii se týká souvislostí mezi výchozí FEV1 a longitudinálním chováním. Pacienti vykazující zlepšení nebo pokles měli nižší výchozí hodnoty FEV1 než pacienti se stabilním onemocněním, u nichž došlo k menšímu snížení výchozí hodnoty FEV1 (průměrně o 77 %). Následné zlepšení bylo spojeno s nejnižší průměrnou výchozí hodnotou FEV1 (provedenou ve stabilní fázi jejich onemocnění). Současní autoři se domnívají, že tato zdánlivá anomálie je pravděpodobně způsobena předchozím pozorováním 12, že zlepšení FEV1 je z velké části způsobeno odstraněním hlenových zátek. Proto léčba základního onemocnění, např. hypogamaglobulinemie, pravidelná fyzioterapie a léčba antibiotiky pravděpodobně vedla k tomuto zlepšení u skupiny pacientů, u nichž bylo možné dosáhnout významného zlepšení managementu. Je důležité vzít v úvahu, že nižší výchozí hodnoty FEV1 ve skupině pacientů se zlepšením poskytují větší signál abnormálních plicních funkcí, a tudíž větší možnost pozorovat zlepšení.
V této studii se potvrdily závěry předchozích studií, že P. aeruginosa dochází u některých pacientů intermitentně, byly potvrzeny, a protože někteří z těchto pacientů byli sledováni po dobu >10 let, ukázalo se také, že nevyhnutelný přechod do chronické infekce, k němuž dochází u cystické fibrózy, nemusí nutně nastat u bronchiektázií bez cystické fibrózy. Existuje souvislost chronické infekce P. aeruginosa se závažnější obstrukcí průtoku vzduchu, která je přítomna u pacientů, kteří získali P. aeruginosa během sledovaného období, a u pacientů s chronickou infekcí, ale ne ve skupině s intermitentní izolací. Souvislost se závažnějším onemocněním platí také pro DL,CO % pred. U bronchiektázií však není závažnost obstrukce průtoku vzduchu tak závažná, jako je tomu u CHOPN, kde mají případy obvykle FEV1 <30 % pred. P. aeruginosa má vysokou afinitu k hlenu a je možné, že porucha mukociliární clearance a clearance při kašli, ke které dochází u bronchiektatických dýchacích cest v důsledku hypersekrece hlenu, zvýšené viskozity hlenu a ztráty řasinek, predisponuje ke kolonizaci 2. P. aeruginosa má vysokou afinitu k hlenu. Dalším možným faktorem je léčba antibiotiky, která mohou být u bronchiektázií podávána častěji a řídit bakteriální flóru dýchacích cest směrem k P. aeruginosa, která je vůči antibiotikům odolnější 4, 10, 30.
Předkládaná studie neprokázala žádný rozdíl v míře poklesu plicních funkcí mezi pacienty s infekcí P. aeruginosa a bez ní. V rámci tohoto výzkumu byla také studována kohorta pacientů před a po získání P. aeruginosa a nevykazuje žádné změny v rychlosti poklesu FEV1. Tyto výsledky naznačují, že P. aeruginosa je markerem závažnosti onemocnění, ale nezpůsobuje zhoršení plicních funkcí ani neurychluje jejich pokles. Pacienti nebyli nabíráni prospektivně s ohledem na tuto konkrétní studii, a proto neexistoval žádný přísný protokol pro načasování vyšetření sputa a měření plicních funkcí. V současné době se však používá protokol pro kultivaci alespoň jednou ročně a provádění plicních funkcí každé 3 roky. Byly učiněny pokusy vyhnout se nerozpoznanému zkreslení tím, že byli zařazeni po sobě jdoucí pacienti z kliniky, kteří měli na začátku všichni bronchiektázie. Změny plicních funkcí v průběhu času byly ve většině případů malé, a přesto byla zaznamenána vysoká prevalence jak poklesu, tak zlepšení. Nezdá se, že by P. aeruginosa způsobovala zhoršení funkce hůře než jiné druhy. Současní autoři již dříve vyslovili hypotézu, že pacienti s chronickou infekcí P. aeruginosa mají horší kvalitu života, částečně proto, že mají závažnější onemocnění, ale také proto, že je jim podáváno více léků (např. nebulizovaná antibiotika) a vyžadují více hospitalizací (protože ciprofloxacin je jediné dostupné perorální antibiotikum). Je možné, že bez této dodatečné léčby by u pacientů po infekci P. aeruginosa mohlo dojít k rychlejšímu zhoršení stavu. Současné výsledky však ukazují, že jakémukoli zrychlenému poklesu po kolonizaci P. aeruginosa lze zabránit. Další obavou je, že by mohlo dojít k progresivnímu poškození plic v důsledku infekce P. aeruginosa, aniž by došlo ke změně plicních funkcí. Je však nepravděpodobné, že by to mělo klinický význam, pokud nedošlo k žádné změně plicních funkcí. To bylo nedávno hlášeno u cystické fibrózy 31. Současnou praxí autorů je opakovat HRCT vyšetření pouze v případě, že dojde ke změně klinického stavu, a to kvůli obavám ze souvisejícího záření.
Závěrem lze říci, že tato studie ukazuje, že stav Pseudomonas aeruginosa u bronchiektázií je markerem závažnější obstrukce dýchacích cest, ale není spojen s urychleným poklesem parametrů plicních funkcí, a to ani po úpravě na výchozí závažnost onemocnění.
.