DISKUSE
Kolorektální polypy jsou časté, jsou detekovány až u 33 % kolonoskopií9. Dvě třetiny všech polypů tlustého střeva tvoří adenomy, které jsou podle definice dysplastické a mají potenciál k maligní transformaci. Téměř všechny CRC vznikají z adenomů, ale pouze malá část adenomů skutečně přejde v rakovinu6.
Výskyt adenomových polypů byl popsán jako 21-28 % u pacientů ve věku 50-59 let, 41-45 % ve věkové skupině 60-69 let a 53-58 % u pacientů starších 7 let014. Prevalence adenomatózních polypů při pitvě byla popsána jako 20-30 % a zdá se, že výskyt těchto lézí se zvyšuje s věkem19. Podle současných doporučení ASGE/ACG budou adenomy zjištěny při první kolonoskopii u více než 25 % asymptomatických mužů a 15 % asymptomatických žen starších 50 let20.
Nižší výskyt polypů v této studii lze vysvětlit tím, že nebyla zohledněna indikace ke kolonoskopii a že některé ze zahrnutých kolonoskopií byly provedeny za suboptimálních podmínek přípravy střeva. Míra detekce polypů závisí na řadě proměnných, včetně demografických údajů o vyšetřované populaci (věk, pohlaví, rodinná anamnéza KRK), kvalitě střevní přípravy, technice a odbornosti endoskopisty a době vytažení endoskopu9.
Téměř polovina všech polypů v této sérii (51 %) byla solitární. Podle Lowenfelse a spol.12 mají přibližně dvě třetiny pacientů solitární polypy a četnost větších polypů se zvyšuje s rostoucím věkem.
V této studii bylo 91,9 % polypů o velikosti <0,5 cm sedavých. Naopak ty větší než 1 cm byly většinou stopkaté (67,7 %). Je dobře známo, že polypy<5 mm, známé také jako drobné polypy, jsou zřídka stopkaté6.
Histopatologické vyšetření je přijímáno jako zlatý standard pro definici velikosti polypu a je doporučováno jak pro klinickou praxi, tak pro výzkumné účely5. V této studii se velikost polypu odhadnutá endoskopistou v době resekce shodovala s velikostí později určenou patologem v 80,1 % případů. Podle Schoena a spol.24 je velikost polypu endoskopistou odhadnuta nepřesně ve 20 % případů s tendencí k nadhodnocení. Jiní autoři naopak dospěli k závěru, že endoskopisté mají tendenci velikost léze podhodnocovat15. V této studii byla velikost polypu definována jako velikost odhadnutá endoskopistou a zaznamenaná v kolonoskopické zprávě, aby bylo možné histopatologické nálezy interpretovat z pohledu vyšetřujícího lékaře, který bude mít na starosti péči o pacienta a jeho následné sledování.
Histologické vlastnosti a velikost adenomů jsou nejdůležitějšími faktory určujícími maligní potenciál6. Podle žlázové architektury lze adenomy klasifikovat jako tubulární, vilózní nebo tubulovilózní. Více než 80 % adenomů tlustého střeva je tubulárních16.
Většina polypů resekovaných u pacientů v tomto vzorku byla ≤ 1 cm velká, levostranná a měla tubulární adenom jako převažující histopatologický typ, což potvrzuje předchozí zjištění26. U pacientů starších 50 let se však polypy nejčastěji nacházely v proximálním tračníku. Předchozí studie uváděly věk jako hlavní rizikový faktor pro vznik proximálních lézí11. Jiní autoři však nezjistili žádné rozdíly v rozložení polypů v závislosti na věku17.
U pacientů starších 50 let byl zjištěn vyšší výskyt adenomů a dysplazií, ale rozdíl nedosáhl statistické významnosti. Jiné studie uvádějí vyšší výskyt adenomů obecně a zejména pokročilých adenomů po páté dekádě života23 , 18 . Mezi skupinami nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v přítomnosti vilózní komponenty. Vilózní polypy se mohou stát maligními ve 29-70 % případů13. Přítomnost vilózní komponenty u endoskopicky resekovaných adenomů je prediktorem pokročilých lézí při následné kolonoskopii28.
Winawer a spol.29 v analýze omezené na polypy o průměru ≥ 1 cm zjistili, že 86 % adenomů vykazovalo mírnou atypii, 8 % bylo středně atypických a 6 % vykazovalo výraznou atypii, známou také jako karcinom in situ. V této studii bylo 54,7 % polypů ≥ 1 cm mírně dysplastických, 22,6 % středně dysplastických a 3,3 % vykazovalo dysplazii vysokého stupně.
Jedním z důležitých zjištění této studie byla absence jakéhokoli významného rozdílu v histopatologických znacích, pokud byla hranice velikosti polypů stanovena na 0,5 cm nebo 1,0 cm. V obou případech byla rostoucí velikost polypu spojena se zvýšenou pravděpodobností výskytu adenomu, vilózní komponenty a dysplazie. Lze tedy usuzovat, že malé (6-9 mm) polypy by neměly být zanedbávány.
Málo studií hodnotilo míru pokročilé histologie na základě velikosti polypu10. Jedna taková studie dospěla k závěru, že odstranění většího počtu polypů (včetně menších polypů) při nižší míře resekce adenomu je vhodnější než odstranění menšího počtu polypů při vyšší míře resekce adenomu3.
Kim a spol.7 zaznamenali pokročilou histologii pouze u 3 % polypů o průměru 6-9 mm. Jiné studie30 zjistily průkaz vilózní komponenty u 4-15 % a dysplazie vysokého stupně u 4,3-5,8 % polypů v tomto velikostním rozmezí. Lieberman a spol.10 zjistili vysoký podíl pokročilé histologie (prevalence až 30,6 %) u pacientů s polypy většími než 1 cm, zatímco u pacientů s malými polypy (6-9 mm) bylo riziko střední (6,6 %), včetně dysplazie vysokého stupně (0,92 %).
V jiné studii27, která zahrnovala pacienty ve věku 40-89 let, mělo 18,7 % subjektů adenomy, z nichž 5 % bylo pokročilých. Prevalence pokročilé histologie byla 85 % u polypů ≥ 1 cm, 27 % u polypů velikosti 6-9 mm a 10 % u polypů velikosti ≤ 5 mm. Autoři dospěli k závěru, že neodstranění malých polypů může pacienty vystavit riziku progrese do pokročilých lézí a rakoviny.
Rex a spol.21 v retrospektivní studii 5079 pacientů zjistili pokročilou histologii u 0,87 % drobných (≤5 mm) polypů a 5,3 % malých (6-9 mm) polypů. Chaput et al.2 zjistili pokročilou histologii u 4,7 % drobných a 35,2 % malých polypů, většinou v důsledku přítomnosti vilózní komponenty. Autoři poznamenali, že velikost polypu <1 cm byla spojena s vyšším výskytem pokročilého adenomu.
V retrospektivní studii pacientů, kteří podstoupili první kolonoskopii, Shapiro a spol.25 zjistili, že 1,6 % polypů ≤ 5 mm vykazovalo vysokou dysplazii nebo maligní transformaci a 4,1 % obsahovalo vilózní složku. Míra pokročilé histologie u polypů o velikosti 6-9 mm byla více než 15 %. Autoři dospěli k závěru, že očekávaná léčba malých polypů vystavuje více než 5 % pacientů riziku progrese dysplazie.
V systematickém přehledu Hassana a spol.4 byly pokročilé adenomy identifikovány u 5,6 % drobných polypů, 7,9 % malých polypů a 87,5 % velkých (≥ 1 cm) polypů. Autoři dospěli k závěru, že polypektomie lézí větších než 6 mm identifikuje 95 % pokročilých adenomů. Pokud je resekce omezena na polypy větší než 10 mm, je identifikováno pouze 88 % pokročilých lézí.