Důkazy o účinnosti robotů
„Obecně je roboticky asistovaná laparoskopická operace bezpečná a proveditelná,“ říká Christopher Schabowsky, programový manažer americké neziskové organizace ECRI Institute, která hodnotí nové technologie ve zdravotnictví. „Celkově vzato, pokud jsou chirurg a operační tým dostatečně vyškoleni, je stejně bezpečná jako otevřená operace a laparoskopická operace.“
Přínosy robotické chirurgie jsou však „specifické pro daný postup“, říká Schabowsky. U mnoha operací, zejména těch, které se tradičně provádějí minimálně invazivním způsobem, se jeví jako rovnocenná. U některých – většinou těch, které je obtížné nebo nemožné provést minimálně invazivním způsobem bez robota – přináší robotická operace menší krevní ztráty, kratší dobu hospitalizace a rychlejší zotavení.
Příkladem je radikální prostatektomie, kterou je obtížné provést minimálně invazivním způsobem bez robota. Než ottawská nemocnice získala robota da Vinci, prováděla většinu zákroků otevřeně. „Před pořízením robota se laparoskopicky provádělo jen asi 5 % radikálních prostatektomií, nyní je to 95 %,“ říká Breau.
Radikální prostatektomie je jedním z nejoblíbenějších zákroků, které se provádějí roboticky – v USA se asi 80 až 85 % radikálních prostatektomií provádí za asistence robota. Proto první randomizovaná kontrolovaná studie o tomto zákroku, nedávno publikovaná v časopise Lancet, vyvolala určitou diskusi. Studie bude pacienty sledovat dva roky po zákroku a tato publikace uvádí pouze výsledky do 12 týdnů po operaci. Nezjistila však žádné rozdíly v kvalitě života, včetně funkce močení nebo sexuálních funkcí, mezi lidmi, kteří podstoupili otevřenou a minimálně invazivní robotickou operaci. Zjistila však, že lidé, kteří podstoupili robotickou operaci, ztratili třikrát méně krve, ačkoli žádný z pacientů v obou skupinách nepotřeboval transfuzi. Měli také kratší dobu hospitalizace, a to z 3,27 dne na 1,55 dne.
Přehled HQO z roku 2014 se zabýval výsledky u pacientů z Ontaria. Bylo zjištěno, že u osob, které podstoupily roboticky asistovanou radikální prostatektomii, byla výrazně nižší pravděpodobnost, že budou potřebovat transfuzi krve (méně než 1 % oproti 11 %), a měly kratší dobu hospitalizace.
Dva systematické přehledy publikované v roce 2012 se zabývaly výsledky dlouhodobějších studií a skutečně zjistily, že u pacientů, kteří podstoupili roboticky asistovanou operaci, bylo po roce zaznamenáno významně méně sexuálních dysfunkcí a inkontinence.
Kratší doba hospitalizace a menší ztráta krve je dostatečným přínosem pro Breaua, který tvrdí, že „náklady jsou u vybavení ve srovnání s léky nějak příliš kontrolovány… Kdyby to byl lék, bylo by to bez debat. Protože jde o přístroj, je otázek mnohem více.“
V roce 2012 totiž britský Národní institut pro výzkum zdraví ve svém přehledu porovnával laparoskopickou operaci při odstranění prostaty s roboticky asistovanou operací. Zjistilo se, že při robotické operaci došlo k významnému zlepšení, zejména pokud jde o odstranění celého karcinomu. (Zjistili, že u 18 % robotických prostatektomií se nepodařilo odstranit veškerou rakovinu, zatímco u laparoskopických zákroků to bylo 24 %.) Zkoumali také náklady a zjistili, že poměr nákladů a přínosů roboticky asistované operace se pohybuje v rozmezí technologie, kterou by NHS běžně financovala (méně než 30 000 liber na rok života s ohledem na kvalitu). Přehled zdůraznil, že aby byly roboty nákladově efektivní, musely by se používat často – přibližně 150 až 200 zákroků ročně nebo více.
V USA je trend k většímu využívání robotů ve všeobecné chirurgii. Toto použití však zatím není podloženo výzkumem, říká Schabowsky. „ECRI skutečně sleduje důkazy, pokud jde o operace kýly, kolorektální operace a odstranění žlučníku,“ říká. „V tuto chvíli je nejkontroverznější operace žlučníku, protože pokud nenarazíte na abnormální anatomii, jedná se o velmi jednoduchou operaci, kterou lze provést tradičně velmi rychle a snadno. Je tedy otázka, proč byste zaváděli robota – ve skutečnosti byste jen přidali na operačním čase a výdajích.“
Kanadská agentura pro léčiva a technologie ve zdravotnictví se v roce 2012 zabývala náklady na robotické operace v přehledu observačních studií (randomizované klinické studie nebyly k dispozici). Zjistila, že prostatektomie je nejdražší roboticky asistovanou operací. Kardiochirurgie byla celkově nejlevnější – zvýšené náklady na operaci při použití robota byly totiž kompenzovány kratšími pobyty v nemocnici a kratší dobou, kterou pacienti strávili na jednotce intenzivní péče. Dále odhadla, že v 75 % případů byla robotická operace dražší než otevřená operace a minimálně invazivní operace, a to i po zohlednění nižších nákladů na hospitalizaci.
Kromě nákladů na nákup a údržbu vynakládají nemocnice na jeden případ roboticky asistovaných zákroků přibližně 3 500 USD. „U rakoviny prostaty přicházíme přibližně o 3 000 až 4 000 dolarů, na jeden případ,“ říká Alan Forster, viceprezident pro kvalitu, výkonnost a zdraví populace v ottawské nemocnici. „Jako poskytovatelé jsme v situaci, kdy máme, řekněme, nejednoznačné důkazy, a stojíme před rozhodnutím, zda to máme poskytovat, nebo ne.“
Podle Clifforda je výzvou najít rovnováhu mezi podporou inovací a vyžadováním důkazů. Jedním ze způsobů, jak toho dosáhnout, by bylo, aby akademické nemocnice, které tyto roboty používají, sledovaly jejich výsledky a přispívaly k výzkumu v této oblasti – což se jim obecně nedaří.
Forster souhlasí. „Tvrdím, že bychom na tom měli spolupracovat s ministerstvem zdravotnictví a vyčlenit malé částky na provádění randomizovaných studií. Pokud bychom je provedli v celé provincii a měli standardní výsledky , za dva nebo tři roky bychom měli odpověď.“
Jak se budou roboti nadále zlepšovat a důkazy se budou hromadit, budou snad odpovědi na tyto otázky jasnější. „Stejně jako jakákoli jiná technologie ve zdravotnictví se i robotická chirurgie bude nadále zlepšovat s tím, jak se přístroje budou zmenšovat a budou svižnější,“ říká Schabowsky. „Historie se bude dále vyvíjet.“