Reminiscence a strukturovaný přehled života – léčba deprese u starších dospělých
Od Sandry E. Shilling, MSW
„Jsem alkoholička. Propila jsem roky, které jsem mohla strávit se svými dětmi, odehnala jsem ty, kteří mě milovali, a celkově jsem byla v každém ohledu neúspěšná. Kdybyste se mě teď zeptali, co si myslím, že jsem v životě udělal, asi bych řekl, že vůbec nic.“
Tato slova opepřila první rozhovor, který jsem s paní V. vedl, a předznamenala velký boj, který ji čekal v procesu umírání. Byla jsem zelenáč – v sociální práci nováček a bez představy, jak reagovat – a tak jsem naslouchala. Ačkoli to byl bolestný proces, strávili jsme několik následujících měsíců zkoumáním její minulosti. Vývoj jejího ducha byl hmatatelný. Z kdysi zahořklé skořápky ženy se na posledních pár dní, které na Zemi strávila, stala hrdá obyvatelka Země. Při zjišťování toho, kým byla, jsme určili, kým chce být a co pro to může udělat.
Pocity paní V. nejsou neobvyklé. Mnoho starších dospělých se při přemýšlení o svém životě potýká s pocity nedostatečnosti a podobně jako paní V. mohou prožívat deprese, pokud tyto pocity zůstávají nevyřešené.
Deprese u starších dospělých
Deprese je časté psychiatrické onemocnění starších dospělých, které je často špatně diagnostikováno a nedostatečně léčeno. Deprese v pozdním věku může být způsobena rozsáhlými ztrátami, včetně fyzického úpadku, ztráty blízké osoby, odchodu do důchodu a sociální izolace. Důsledky neléčené deprese v pozdním věku jsou zničující a mohou zahrnovat sebevraždy, sníženou kvalitu života, nižší očekávanou délku života a fyzická onemocnění.
Případ paní V. je příkladem důsledků deprese u této populace. Její život byl řadou bouřkových mraků bez stříbrných linek. Blížící se smrt ji připravila o budoucnost, v níž by mohla napravit své minulé chyby. Zůstal v ní pocit beznaděje a její schopnost vidět cokoli pozitivního byla zkreslena negativní optikou, kterou se dívala na sebe a na svět. Už dávno upadla do deprese, kterou nyní komplikovalo poznání konečnosti života. Psychotropní léky jí poskytly jen mírnou a dočasnou úlevu.
Strukturované životní hodnocení a reminiscenční terapie nabízejí alternativní intervenci pro léčbu deprese u starších dospělých. Několik studií ukazuje, že v rámci starší populace přináší reminiscenční terapie výsledky srovnatelné s kognitivně behaviorální terapií a antidepresivy (Peng, Huang, Chen, & Lu, 2009; Adamek & Slater, 2008). I když tento výzkum ukazuje slibné výsledky, stávající studie mají několik omezení. Intervence nejsou standardizované nebo jasně definované a byly použity různé nástroje měření, což ztěžuje srovnání mezi studiemi. Mnoho studií nerozlišuje mezi strukturovaným přehledem života a reminiscenční terapií, ačkoli intervence a cíle léčby se liší. Kromě toho jen málo studií zkoumá dlouhodobé účinky těchto intervencí.
Teoretický základ pro přehled života
Eriksonova teorie psychosociálního vývoje v kombinaci s Butlerovou definicí reminiscence vytvořily základ pro strukturovaný přehled života. V roce 1963 vysvětlil psychiatr a odborník na stárnutí doktor Robert Butler, že reminiscence je univerzální a přirozeně probíhající duševní proces, při němž se do vědomí vracejí zážitky z minulosti, zejména nevyřešené konflikty, a lze je znovu začlenit do života. Vzpomínání umožňuje starším lidem identifikovat minulé úspěchy a udržet si vyváženou perspektivu, která integruje celé spektrum životních zkušeností. Tento proces usnadňuje úspěšné dokončení posledního Eriksonova psychosociálního stadia.
Terapeutické výsledky rekapitulace života zahrnují snížení deprese, zvýšení životní spokojenosti, sebepřijetí, navázání vztahů, katarzi a obnovení kontaktů s rodinou a přáteli (Haight & Haight, 2007). Ačkoli to bylo obtížné, účast paní V. v procesu life review jí umožnila otevřeně hovořit o událostech z minulosti, které byly zdrojem studu a rozpaků, aniž by se obávala odsouzení nebo zavržení. Pomocí afirmace, bezpodmínečné pozitivní úcty a validace paní V. nakonec dospěla k bodu sebepřijetí. Přestože se jí nepodařilo urovnat odcizené vztahy s rodinou, její životní spokojenost se po přerámování negativních událostí z minulosti zvýšila. Když se slzami v očích vzpomínala na zneužívání, které zažila v dětství, zažila zjevení. Zneužívání ji poslalo na cestu, která jí připadala jako nekonečná – hledala lásku a protilátku proti prázdnotě a ponížení, které ji sžíraly. Ačkoli by tyto hrozné události nikdy zcela neospravedlnily její chování, rozpoznala, že měly klíčový vliv na její alkoholismus a sled nezdravých vztahů, které si vytvořila v dospělosti. Díky tomuto procesu dokázala odpustit sobě i svým pachatelům.
Přehled procesu hodnocení a intervencí
Na rozdíl od jiných forem reminiscenční terapie se strukturované hodnocení života provádí individuálně a účastní se ho pouze hodnotitel a terapeutický posluchač. Terapeutický posluchač klade zkoumavé otázky ve snaze zjistit zážitky, nejhlubší myšlenky a tajemství recenzenta. Účastníci reflektují pozitivní i negativní aspekty svého života, hodnotí význam těchto událostí a pracují s nevyřešenými konflikty. Během procesu hodnocení se shromažďují informace o recenzentovi a vybírá se vhodné prostředí. Prostřednictvím pozorování a přímého dotazování terapeutický posluchač posuzuje fyzické, psychické a kognitivní fungování recenzenta. Vybírá se místo setkání, které zajišťuje soukromí; důležité je také vhodné osvětlení a minimální rušivý hluk, aby vyhovovalo osobám se zrakovým a sluchovým postižením (Haight & Haight, 2007).
Při zahájení strukturovaného hodnocení života je posuzovateli poskytnut seznam možných otázek a je informován o procesu. Intervence se obvykle skládá ze šesti až osmi jednohodinových sezení. Rozhovor začíná nejranějšími vzpomínkami jedince a postupuje až do současnosti. První dvě hodiny se zpravidla věnují dětství, rodině a domovu. Druhé dvě hodiny jsou věnovány dospělosti. Poslední dvě hodiny se zaměřují na shrnutí a zhodnocení celého života recenzenta (Haight & Haight, 2007). Tyto dvě hodiny poskytují terapeutickému posluchači jedinečnou příležitost získat vhled do toho, co proces pro recenzenta znamenal. Zatímco strukturování intervence je pro proces zásadní a měly by být probrány všechny části života, recenzenti se často pohybují tam a zpět mezi jednotlivými vývojovými stádii.
K dispozici je několik nástrojů a technik, které terapeutickému posluchači umožňují usnadnit diskusi. Jako vodítko pro strukturovanou životní revizi se používá formulář Life Review and Experiencing Form, který poskytuje zjišťovací otázky uspořádané podle jednotlivých sezení (Haight, 2007). Pokud tyto otázky účinně nevyvolávají vzpomínky, může terapeutický posluchač požádat recenzenta, aby si vzpomněl, co dělal v den významné historické události. Zúžení zaměření otázek tímto způsobem se může ukázat jako méně ohrožující, protože se zmírní vnímání správných nebo špatných odpovědí. Posluchače lze vyzvat, aby vyplnili genogram nebo časovou osu a zapojili do procesu i rodinné příslušníky. Kromě toho lze jako nástroje při hodnocení života použít rekvizity, jako je hudba, vůně, obrázky a starožitnosti.
Nedostatek standardizovaných intervencí komplikuje hodnocení terapeutické užitečnosti life review a ztěžuje replikaci. Nejlepším pokusem o vyhodnocení intervence je použití designu pretest/posttest. Výchozí emoční pohoda a fyzické fungování by měly být stanoveny před intervencí a po ní by měly být znovu vyhodnoceny. Výsledky lze použít ke zjištění korelace mezi životním přehledem a poklesem deprese. Měření výsledků tímto způsobem je v kontextu každodenní praxe sociální práce často obtížné
Význam pro různé populace
Přínos life review pro různé populace je rozsáhlý. Revizoři mohou být zdraví, křehcí, chronicky nemocní nebo nevyléčitelně nemocní. Literatura ukazuje přínos pro mnišky, osoby s HIV/AIDS, osoby zneužívající návykové látky, starší osoby žijící v komunitě nebo v zařízeních dlouhodobé péče, předoperační chirurgické pacienty, osoby, které přežily sexuální zneužívání, a různé etnické skupiny (Haight, 2007). Přehled života lze použít i u pacientů s demencí, protože v počátečních stadiích nemoci nebývá vzdálená paměť obvykle postižena. Otázky lze modifikovat a upravit tak, aby odpovídaly kognitivním a intelektuálním schopnostem a kulturnímu zázemí recenzenta. Přestože strukturovaný přehled života vykazuje u mnoha skupin pozitivní výsledky, nedoporučuje se pro všechny. Jedinci, kteří si odmítají vzpomenout na minulost nebo mají psychotickou diagnózu, mohou vyžadovat další služby v oblasti duševního zdraví odpovídající jejich onemocnění.
Pro paní V. bylo největší brzdou přijetí to, že se domnívala, že odchází ze světa bez pozitivního dopadu. Toto téma se opakovaně objevovalo, když vyprávěla o nesčetných selháních a hloupostech, které podle ní charakterizovaly její život. Proces revize života vynesl do popředí tajnou touhu odčinit tato selhání nezištnou službou lidstvu. Ačkoli to pro někoho není vhodné, vzácná forma rakoviny a finanční potíže paní V. z ní učinily ideální kandidátku na darování těla. Když jsem toto téma nadhodil, žena, která se v životě cítila tak neefektivní, se rozzářila nadšením, když se zabývala myšlenkou, že její život možná přece jen nebyl zbytečný.
Naše další rozhovory byly příjemné. Cítil jsem v místnosti jinou přítomnost. Ačkoli paní V. nedokázala změnit to, kým nebo čím byla v minulosti, dokázala to přijmout. Díky tomu dokázala žít pozitivně v přítomnosti a zemřela v klidu s vědomím, že něco dokázala.
– Sandra E. Shilling, MSW, je zdravotně sociální pracovnice v hospicové agentuře.
Adamek, M. E., & Slater, G. Y. (2008). Intervence založené na důkazech v oblasti kognitivních a duševních problémů. Journal of Gerontological Social Work, 50(3), 151-189.
Haight, B. K. (2007). Transformační reminiscence: Práce s životními příběhy. New York, NY: Springer Publishing Co.
Haight, B. K., & Haight, B. S. (2007). The handbook of structured life review (Příručka strukturovaného přehledu života). Baltimore, MD: Health Professions Press.
Peng, X., Huang, C., Chen, L., & Lu, Z. (2009). Kognitivně behaviorální terapie a reminiscenční techniky pro léčbu deprese u starších osob: Systematický přehled. The Journal of International Medical Research, 37(4), 975-982.
.