Nové pokyny1 týkající se souvislosti mezi psoriázou a jaterními onemocněními zdůrazňují význam neinvazivního sledování a řešení jaterních poškození u dermatologických pacientů.2 Tyto pokyny1, vydané společně Americkou akademií dermatologie (AAD) a Národní nadací pro psoriázu (NPF), se zaměřují na možný dopad běžně předepisovaných léků na psoriázu, kožní onemocnění, které postihuje přibližně 2 % světové populace, na zdraví jater.3 Zejména metotrexát, imunosupresivní látka, je spojován s chronickým poškozením jater (tj. zánětem a ukládáním tuku), progresivní fibrózou (tvorbou jaterních jizev) a potenciální možností progrese do cirhózy (pokročilého poškození jater) a portální hypertenze, pokud není kontrolován.4
Tyto nové pokyny jsou důležitým upozorněním pro dermatology, kteří řeší rostoucí epidemii onemocnění jater. Dermatologové by si měli uvědomit, že (1) nealkoholické ztukovatění jater (NAFLD), tedy hromadění jaterního tuku u lidí, kteří pijí málo nebo vůbec žádný alkohol, se vyskytuje přibližně u 47 % pacientů s psoriázou; a (2) progresivnější forma tohoto onemocnění, nealkoholická steatohepatitida (NASH), se vyskytuje přibližně u jednoho z pěti pacientů žijících s psoriázou.5
Neléčené onemocnění jater může časem vést k závažnějšímu stadiu zvanému cirhóza, což je pokročilé zjizvení jater, které může vést k selhání jater (a je nejčastějším důvodem pro transplantaci jater), konečnému stadiu onemocnění jater nebo rakovině jater v důsledku cirhózy.
Další pokyny AAD-NPF, které se zaměřují na léčbu a management psoriázy s ohledem na komorbidity, doporučují, aby pacienti s psoriázou byli poučeni o metabolickém syndromu a jeho komplikacích, mezi něž patří i ztukovatění jater, a dermatologové by si měli být vědomi role, kterou mohou hrát při zlepšování kvality života pacientů pomocí screeningu před léčbou a sledování jaterních onemocnění při léčbě.6 Problémem je, že jaterní onemocnění je často asymptomatické a vzhledem k potenciálnímu negativnímu vlivu metotrexátu i potřebě dalšího studia vztahu mezi jaterním onemocněním a psoriázou je nutné identifikovat přítomnost základního jaterního onemocnění.
Psoriáza a zdraví jater
Pokyny1,6 doplňují rostoucí počet důkazů o tom, že přímé hodnocení zdraví jater pomocí rychlého, spolehlivého a neinvazivního nástroje může sloužit jako nezbytná součást celkového managementu zdraví. Zatímco předchozí pokyny doporučovaly základní jaterní biopsii, novější metody jsou stále účinnější. Například vibracemi řízená tranzientní elastografie je neinvazivní test prováděný v místě péče v ordinaci lékaře, který pomáhá posoudit zdraví jater a zároveň určit množství jaterní fibrózy. Tento nástroj by mohl hrát roli při zjišťování a sledování stavu jater u osob dlouhodobě léčených metotrexátem, stejně jako u osob, které jsou ohroženy jaterním onemocněním z jiných důvodů.
U pacientů s psoriázou, kteří mohou být ohroženi onemocněním jater, ať už proto, že splňují níže uvedený rizikový profil, nebo proto, že dlouhodobě užívají metotrexát, je v jejich nejlepším zájmu sledovat stav jater. Pokyny AAD-NPF doporučují provádět pravidelné laboratorní sledování, včetně testů jaterních funkcí a kompletního krevního obrazu, před zahájením léčby metotrexátem a poté každých 3 až 6 měsíců.1 Kromě toho pokyny poskytují dva podrobné algoritmy pro screening hepatotoxicity metotrexátu na základě rizikových faktorů pacienta; abnormální výsledky by měly být sledovány opakovaným testováním po 2 až 4 týdnech a přetrvávající abnormality by měly být předány gastroenterologovi se zvážením alternativní léčby.1
Rizikové faktory onemocnění jater
NAFLD a NASH jsou spojeny s obezitou a jako nejčastější příčina se uvádí metabolický syndrom.7 I když ztukovatěním jater mohou onemocnět i děti a mladí dospělí, nejčastěji se vyskytuje u dospělých středního věku. Mezi další rizikové faktory patří obezita, diabetes nebo prediabetes, hyperlipidemie a vysoký krevní tlak. Všechny tyto rizikové faktory jsou častými komorbiditami lupénky.6
Typicky nemá ztukovatění jater žádné příznaky. První náznak se může projevit při běžných jaterních krevních testech, a pokud jsou zjištěny abnormality, měly by vést k dalšímu vyšetřování. Zobrazovací vyšetření, jako je běžný ultrazvuk, by mohla ukázat, že v játrech mohou být tukové usazeniny; další zobrazovací vyšetření, včetně elastografie smykových vln nebo elastografie magnetickou rezonancí, mohou pomoci diagnostikovat onemocnění a určit, kolik jizvy je v játrech přítomno. Jediným způsobem, jak si být jistý, že ztukovatění jater je jedinou příčinou jejich poškození, je však vyloučit jiné možné příčiny pečlivým odebíráním anamnézy a průběžným vyšetřením krve na jaterní onemocnění. V těchto případech může být opodstatněná jaterní biopsie, ačkoli neinvazivní skenování vedlo v průběhu let k poklesu počtu jaterních biopsií, protože se výrazně zlepšila technologie. Pokud se u pacienta objeví zvýšené výsledky krevních testů a podezření na onemocnění jater, měl by gastroenterolog nebo hepatolog pomoci určit další kroky v léčebném plánu pacienta s odborným ohledem na prevenci dalšího poškození jater.
Řešení obezity
Poriáza je často spojena s různými komorbidními stavy, zejména s obezitou a metabolickým syndromem.1,6 Obezita je komplexní onemocnění, které zahrnuje nadměrné množství tělesného tuku, jež zvyšuje riziko srdečních onemocnění, cukrovky, vysokého krevního tlaku a některých druhů rakoviny, a je spojena s NAFLD. Vzhledem k její ohromující prevalenci, jeden ze šesti dospělých v USA, je nyní obezita několika organizacemi, včetně Americké lékařské asociace, uznávána jako chronické onemocnění.
V jedné studii bylo u 70 % pacientů s psoriázou zjištěno, že mají metabolický syndrom.8 Z 250 zařazených pacientů mělo 48 % z nich abdominální obezitu, 96 % dyslipidémii, 52,8 % hyperglykémii, 53,6 % hypertenzi a 44 % zvýšenou hladinu alaninaminotransferázy. Téměř polovina (n=113, 45,2 %) měla NAFLD.
Táž studie zjistila, že pacienti s psoriázou a NAFLD byli spíše mladší, muži a měli vyšší index tělesné hmotnosti (BMI). Pacienti s psoriázou a NAFLD měli také vyšší Psoriasis Area and Severity Index než pacienti bez NAFLD (P<,0001).8 Jiná studie Robertse a spol.5 zjistila, že NAFLD je vysoce prevalentní, vyskytuje se u 47 % pacientů s psoriázou a NASH byla biopsií potvrzena u 22 % pacientů ve studii.
Léčba onemocnění jater
Většině jaterních onemocnění lze předcházet, a pokud jsou zachycena dostatečně brzy, jsou reverzibilní. Lékaři mohou nařídit krevní test na jaterní bílkoviny uvolněné po odumření jaterní buňky, které mohou naznačovat zánět. Zvýšené jaterní enzymy samy o sobě s NASH nekorelují. Navíc horní hranice normy pro testování jaterních funkcí v hlavních laboratořích může být o 50 % vyšší, než doporučuje Americká gastroenterologická společnost.9
Nejdůležitější součástí léčby NAFLD/NASH je snížení hmotnosti. Úbytek 3 až 5 % tělesné hmotnosti může snížit množství tuku na játrech a předpokládá se, že úbytek 7 % snižuje zánět.10 Pacientům by mělo být doporučeno postupné a udržitelné snižování hmotnosti, protože hladovění a extrémní úbytek hmotnosti mohou NAFLD zhoršit.
Článek publikovaný v roce 2018 v časopise Obesity zjistil, že ze 70 % pacientů, kteří hovořili se svými poskytovateli zdravotní péče o své hmotnosti, pouze 55 % obdrželo formální diagnózu obezity a pouze 24 % bylo odkázáno na následnou péči při snižování hmotnosti.11 To dále zdůrazňuje potřebu, aby lékaři diagnostikovali obezitu a diskutovali se svými pacienty o řešeních hubnutí, přičemž by měli ke komunikaci mezi pacientem a lékařem přistupovat pečlivě a zohledňovat zdravotní gramotnost pacienta s ohledem na stravu a pohyb.
Je dobře známo, že mírná až střední fyzická aktivita může zlepšit celkový zdravotní stav. Nedávný výzkum uvádí, že to může zahrnovat snížení jaterního tuku prostřednictvím zlepšení periferní inzulínové rezistence, zvýšení oxidace mastných kyselin, snížení syntézy mastných kyselin a snížení mitochondriálního a hepatocelulárního poškození.12
Dieta je také hlavním faktorem při snižování BMI a zlepšování celkového zdraví a její účinky na ztukovatění jater byly podrobně studovány. Ford et al13 důrazně doporučují pacientům s psoriázou s nadváhou nebo obezitou dodržovat hypokalorickou dietu za účelem snížení hmotnosti. Další studie z roku 2018 zkoumala vztah mezi středomořskou protizánětlivou dietou a závažností psoriázy a zjistila důkaz, že středomořská dieta, která byla spojena se zlepšením NAFLD14 , může korelovat s mírnější závažností onemocnění.15 K vyhodnocení nejlepších dietních doporučení pro pacienty s psoriázou a NAFLD je však zapotřebí další studie.
Závěr
Dermatologové mohou hrát důležitou roli při zlepšování celkového zdravotního stavu svých pacientů s psoriázou. Pečlivé sledování jaterních funkcí prostřednictvím rutinních testů a neinvazivních jaterních vyšetření může pomoci určit bezpečný způsob léčby pacientů, podpořit zdraví jater a ovlivnit volbu životního stylu.
Dr Rahimi je transplantační hepatolog v Baylor University Medical Center v Dallasu, TX, a odborný asistent na katedře medicíny v Texas A&M Health Science Center, College of Medicine, v Bryanu, TX, a ordinuje u Liver Consultants of Texas v Dallasu.
Zveřejnění: Autor neuvádí žádné relevantní finanční vztahy.
1. Menter A, Gelfand JM, Connor C, et al. Joint American Academy of Dermatology-National Psoriasis Foundation guidelines of care for management of psoriasis with systemic nonbiologic therapies. J Am Acad Dermatol. 2020;82(6):1445-1486. doi:10.1016/j.jaad.2020.02.044
2. Eskridge W. Psoriáza a ztučnění jater jsou častými společníky – pokud máte psoriázu, zvažte dietu NAFLD. Nadace pro ztukovatělá játra. April 25, 2017. Dostupné 24. září 2020. https://www.fattyliverfoundation.org/psoriasis
3. Statistiky o lupénce. Národní nadace pro lupénku. Přístupné 24. září 2020. https://www.psoriasis.org/psoriasis-statistics/
4. LiverTox: Klinické a výzkumné informace o poškození jater způsobeném léky . National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (Národní institut pro diabetes a nemoci trávicího ústrojí a ledvin). Únor 19, 2020. Přístupné 24. září 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548219/
5. Roberts KK, Cochet AE, Lamb PB, et al. The prevalence of NAFLD and NASH among patients with psoriasis in a tertiary care dermatology and rheumatology clinic. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(3):293-300. doi:10.1111/apt.13042
6. Elmets CA, Leonardi CL, Davis DMR, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with awareness and attention to comorbidities. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):1073-1113. doi:10.1016/j.jaad.2018.11.058
7. Sarwar R, Pierce N, Koppe S. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease: current perspectives. Diabetes Metab Syndr Obes. 2018;11:553-542. doi:10.2147/DMSO.S146339
8. Narayanasamy K, Sanmarkan AD, Rajendran K, Annasamy C, Ramalingam S. Relationship between psoriasis and non-alcoholic fatty liver disease. Gastroenterol Rev. 2016;11(4):263-289. doi:10.5114/pg.2015.53376
9. Fracanzai AL, Valenti L, Bugianesi E, et al. Risk of severe liver disease in nonalcoholic fatty liver disease with normal aminotransferase levels: a role for insulin resistance and diabetes. Hepatology. 2008;48(3):792-798. doi:10.1002/hep.22429
10. Léčba NASH. Americká jaterní nadace. Přístupné 24. září 2020. https://liverfoundation.org/for-patients/about-the-liver/diseases-of-the-liver/nonalcoholic-steatohepatitis-information-center/nash-treatment/
11. Kaplan LM, Golden A, Jinnett K, et al. Perceptions of barriers to effective obesity care: results from the National ACTION Study [Vnímání překážek účinné péče o obézní: výsledky studie National ACTION]. Obezita. 2018;26(1):61-69. doi:10.1002/oby.22054
12. van der Windt D, Sud V, Zhang H, Tsung A, Huang H. The effects of physical exercise on fatty liver disease. Gene Expr. 2018;18(2):89-101.
13. Ford AR, Siegel M, Bagel J, et al. Dietní doporučení pro dospělé s psoriázou nebo psoriatickou artritidou od lékařské rady National Psoriasis Foundation: systematický přehled. JAMA Dermatol. 2018;154(8):934-950. doi:10.1001/jamadermatol.2018.1412
14. Anania C, Perla FM, Olivero F, Pacifico L, Chiesa C. Mediterranean diet and nonalcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol. 2018;24(19):2083-2094. doi:10.3748/wjg.v24.i19.2083
15. Phan C, Touvier M, Kesse-Guyot E, et al. Association between Mediterranean anti-inflammatory dietary profile and severity of psoriasis. JAMA Dermatol. 2019;154(9):1017-1024. doi:10.1001/jamadermatol.2018.2127