Zobecněná analýza nákladové efektivity pro stanovení priorit na národní úrovni v odvětví zdravotnictví

Faktory, které je třeba vzít v úvahu při kontextualizaci subregionálních údajů o nákladové efektivitě

Při překonávání technických problémů týkajících se metodické konzistence a zobecnitelnosti nyní zobecněná CEA vytvořila údaje o odvratitelné zátěži na subregionální úrovni pro širokou škálu onemocnění a rizikových faktorů. Existence těchto údajů CE však není zárukou, že zjištění a doporučení skutečně změní zdravotní politiku nebo praxi v jednotlivých zemích. Přetrvává oprávněná obava, že globální nebo regionální výsledky CE mohou mít omezený význam pro místní prostředí a politické procesy . Bylo totiž argumentováno, že existuje napětí mezi zobecněnou CE, která je dostatečně obecná, aby ji bylo možné interpretovat v různých prostředích, a CE, která zohledňuje místní kontext , a že místní rozhodovací orgány musí odvětvové výsledky CE kontextualizovat s ohledem na vlastní kulturní, ekonomický, politický, environmentální, behaviorální a infrastrukturní kontext .

V zájmu stimulace změn tam, kde to může být nezbytné, je třeba kontextualizovat stávající regionální odhady nákladů, účinnosti a nákladové efektivnosti s prostředím, ve kterém budou informace použity, protože mnoho faktorů může změnit skutečnou nákladovou efektivnost dané intervence v různých prostředích. Patří mezi ně: dostupnost, skladba a kvalita vstupů, zejména vyškoleného personálu, léků, vybavení a spotřebního materiálu; místní ceny, zejména náklady na pracovní sílu; prováděcí kapacita; základní organizační struktury a pobídky; a podpůrný institucionální rámec. Kromě toho může být nezbytné zabývat se dalšími otázkami, aby se zajistilo, že náklady odhadnuté na základě ex ante odpovídají skutečným nákladům na provedení intervence ve skutečnosti. Například Lee a další (tvrdí, že odhady nákladů nemusí přesně odrážet skutečné náklady na provádění zdravotnických zásahů v praxi, a to z několika důvodů: ekonomické analýzy mohou být v době jejich zveřejnění často zastaralé; náklady na farmaceutické zásahy se mohou výrazně lišit v závislosti na typu smluv mezi plátci, lékárnami, správcovskými společnostmi a výrobci; nebo náklady na péči mohou být sníženy účinným řízením (např. vyjednáváním mohou pojišťovny snížit ceny). Stejně tak na straně účinnosti je zapotřebí kontextualizace. Například odhady účinnosti používané v CEA jsou často založeny na údajích o účinnosti převzatých z experimentálních a kontextově specifických studií. Při provádění intervencí v praxi se může ukázat, že účinnost je nižší. Podle Tugwellova rámce iterativní smyčky je proces zdravotní péče rozdělen do různých fází, které rozhodují o tom, jak účinná bude intervence v praxi, včetně toho, zda pacient přichází do kontaktu se zdravotnickým systémem či nikoli, jak pacient dodržuje léčebná doporučení a s jakou kvalitou poskytovatel intervenci provádí.

Od regionálních odhadů k odhadům pro jednotlivé země

Obrázek 4 poskytuje schematický přehled postupných kroků, kterými lze odhady WHO-CHOICE získané na regionální úrovni převést do kontextu jednotlivých zemí. Jsou zapotřebí následující klíčové kroky:

Výběr intervencí

Prvním krokem pro kontextualizaci údajů o nákladové efektivitě WHO-CHOICE je specifikace a definice intervencí, které mají být zahrnuty do analýzy, včetně jasného popisu cílové populace, pokrytí na úrovni populace a případně léčebného režimu. Vzhledem k tomu, že intervence a s ní spojené náklady a přínosy mohou být charakterizovány nejen svým technologickým obsahem (např. psychoaktivní lék), ale také prostředím, ve kterém je poskytována (např. nemocniční versus komunitní péče), vstupují sem také otázky organizace služeb. Intervence u některých nemocí nemusí být vhodné pro konkrétní národní prostředí (např. strategie kontroly malárie) a mohou být z analýzy vypuštěny, zatímco intervence, které ještě nejsou zahrnuty v regionálních analýzách, může být nutné doplnit. Skupiny intervencí, které spolu vzájemně souvisejí, jsou hodnoceny společně, protože zdravotní dopady provádění dvou intervencí společně nejsou nutně aditivní, stejně jako náklady na jejich společnou produkci. Pouze nezávislým hodnocením jejich nákladů a zdravotních účinků a jejich kombinací je možné zohlednit vzájemné působení nebo nelinearitu nákladů a účinků. Například celkové náklady a zdravotní účinky zavedení lůžkových sítí v rámci boje proti malárii budou pravděpodobně záviset na tom, zda populace dostává profylaxi proti malárii: to znamená, že by se hodnotily tři intervence – pouze lůžkové sítě, pouze profylaxe proti malárii a lůžkové sítě v kombinaci s profylaxí proti malárii.

Kontextualizace účinnosti intervencí

Vliv různých intervencí na úrovni populace se měří v počtu odvrácených DALY za rok ve srovnání se situací bez intervence u dané nemoci (daných nemocí) nebo rizikového faktoru (rizikových faktorů). Klíčové vstupní parametry, které jsou základem tohoto souhrnného měřítka zdraví populace podle scénáře bez intervence, zahrnují demografickou strukturu populace, epidemiologické míry (incidence, prevalence, remise a úmrtnost) a ocenění zdravotního stavu (HSV; ocenění doby strávené v určitém zdravotním stavu, jako je slepota nebo cukrovka, ve vztahu k plnému zdraví ). V případě potřeby a za předpokladu dostupnosti adekvátních údajů by revidované odhady základní epidemiologie nemoci nebo rizikového faktoru vyžadovaly určité přehodnocení analytiky na národní úrovni (buď prostřednictvím predikce založené na regresi, nebo provedením dalších běhů samotného populačního modelu). Konkrétní dopad intervence se měří změnou jedné nebo více z těchto epidemiologických měr nebo změnou HSV a je funkcí účinnosti intervence, která je následně upravena jejím pokrytím v populaci a případně mírou adherence jejích příjemců. Vzhledem k tomu, že většina důkazů o účinnosti intervence pochází z randomizovaných kontrolovaných studií prováděných za příznivých podmínek výzkumu nebo praxe, je důležité upravit výsledné odhady účinnosti podle toho, co lze očekávat v každodenní klinické praxi. Tři klíčové faktory pro přepočet účinnosti na efektivitu se týkají pokrytí cílové populace léčbou (tj. jaká část celkové potřebné populace je intervenci skutečně vystavena) a u osob, které intervenci dostávají, jak míry odpovědi na léčebný režim, tak adherence k léčbě. Údaje o těchto parametrech lze vyhledat a získat na místní úrovni na základě přehledů důkazů a průzkumů populace (pokud jsou k dispozici) nebo odborného názoru. Další potenciální zprostředkovatel účinnosti intervence prováděné v každodenní klinické praxi se týká kvality péče; pokud jsou k dispozici dostatečně dobrá měřítka kvality služeb na místní úrovni, měly by být shromažďovány údaje i o tomto parametru.

Kontextualizace nákladů na intervenci

Náklady na intervenci na úrovni epidemiologických podoblastí světa byly vyjádřeny v mezinárodních dolarech (I$). To zachycuje rozdíly v kupní síle mezi jednotlivými zeměmi a umožňuje srovnání mezi jednotlivými subregiony v míře, která by při použití oficiálních směnných kurzů nebyla vhodná. Pro analýzu na úrovni jednotlivých zemí by byly náklady vyjádřeny také v jednotkách místní měny, které lze aproximovat vydělením stávajících odhadů nákladů příslušným směnným kurzem parity kupní síly. Přesnější a vhodnější metodou je nahradit všechny specifické vstupy zdrojů v šabloně Cost-It novými jednotkovými cenami (např. cena léku nebo jednotkové náklady na ambulantní návštěvu). Kromě toho lze množství spotřebovaných zdrojů snadno upravit podle zkušeností jednotlivých zemí (odrážejících např. rozdíly ve využití kapacit). V závislosti na dostupnosti takových údajů na národní úrovni může být pro tento úkol nutné využít odborný posudek.

Kontextualizace pro různé scénáře pro jednotlivé země

Databázi WHO-CHOICE lze kontextualizovat na úroveň jednotlivých zemí třemi způsoby. Prvním z nich je vyhodnocení všech intervencí za předpokladu, že jsou prováděny technicky efektivním způsobem, po vzoru WHO-CHOICE. To vyžaduje minimální úpravy, které se omezují na úpravu počtu a struktury obyvatel, úrovně účinnosti a jednotkových nákladů a množství. To poskytuje tvůrcům politik v jednotlivých zemích ideální kombinaci intervencí – kombinaci, která by maximalizovala zdraví populace, pokud by byly prováděny efektivně. Druhý způsob umožňuje analytikovi zachytit některá místní omezení – například nedostatek zdravotnického personálu. V tomto případě by analýza musela zajistit, aby požadavky na personál vyvolané zvolenou kombinací intervencí nepřevyšovaly dostupnou nabídku. Třetí možností je upravit analýzu za předpokladu, že intervence jsou prováděny na současné úrovni využití kapacit v zemi a že existují místní omezení týkající se dostupnosti infrastruktury. V takovém případě může být analytik namísto použití nepatentovaných mezinárodních cen generických léčiv například nucen zahrnout ceny lokálně vyráběných léčivých přípravků nebo použít nižší míru využití kapacit, než je 80 % předpokládaná na subregionální úrovni.

Přechod ze stávajícího souboru na jiné portfolio intervencí vyvolá kategorii nákladů, které se liší od výrobních nákladů, tj. transakční náklady. Zanedbání možných odchylek ve stávající kapacitě a infrastruktuře, které by takové změny absorbovaly, může znamenat, že existuje významný rozdíl mezi „teoretickým“ poměrem CE založeným na zobecněné CEA a poměrem dosažitelným v jakémkoli konkrétním prostředí . Rozpočtové důsledky změny portfolia však budou záviset na tom, jak dramatická bude změna při přechodu ze současné kombinace intervencí na optimální kombinaci uvedenou v zobecněné CEA. Například postupná změna spočívající v přechodu od stávajících pevných zdravotnických služeb v odlehlých oblastech k alternativě v podobě pohotovostní ambulantní služby může mít dramatické politické a rozpočtové důsledky. Naproti tomu procedurální změna chirurgické terapie bude mít pravděpodobně méně významné rozpočtové důsledky.

Výstupem takového kontextualizačního cvičení je revidovaný, populačně specifický soubor průměrných a přírůstkových poměrů nákladové efektivity pro intervence zaměřené na hlavní přispěvatele k národní zátěži nemocemi. Potenciální užitečnost těchto informací pro zdravotní politiku a plánování lze spatřovat v tom, že potvrzují, zda lze současné intervenční strategie odůvodnit na základě nákladové efektivity, a ukazují, jaké další možnosti by byly nákladově efektivní, pokud by byly k dispozici dodatečné zdroje. Její skutečná užitečnost bude záviset jednak na dostupnosti (nebo ochotě shromažďovat) místních údajů jako revidovaných vstupních hodnot do modelů kalkulace nákladů a efektivity, jednak na tom, do jaké míry se podaří začlenit úvahy o efektivitě do ostatních kritérií pro stanovení priorit.

Přínos zobecněné CEA ke stanovení priorit na národní úrovni

Stanovení nákladově nejefektivnějších intervencí pro soubor nemocí nebo rizikových faktorů, ačkoli je samo o sobě vysoce informativní, není koncem analytického procesu. Představuje spíše klíčový vstup do širšího úkolu stanovení priorit. Při tomto úkolu jde o to, aby se překročilo hledisko pouhé efektivity a aby se stanovily kombinace nákladově efektivních intervencí, které nejlépe odpovídají stanoveným cílům zdravotnického systému, včetně zlepšení reaktivity a snížení nerovností. Generalizovaná CEA byla skutečně speciálně vyvinuta jako prostředek, pomocí něhož mohou rozhodovací orgány posoudit a potenciálně zlepšit celkovou výkonnost (nebo efektivnost) svých zdravotnických systémů, definovanou jako to, jak dobře je dosahováno společensky žádoucí kombinace pěti složek tří vnitřních cílů v porovnání s dostupnými zdroji (obrázek 1). Mezi další alokační kritéria, na jejichž základě je třeba zvažovat argumenty nákladové efektivnosti, patří relativní závažnost a rozsah vedlejších účinků mezi různými nemocemi, potenciál pro snížení katastrofických výdajů domácností na zdraví a ochrana lidských práv . Stanovení priorit tedy nutně znamená určitou míru kompromisu mezi různými cíli zdravotnického systému, takže je velmi nepravděpodobné, že nejspravedlivější alokace zdrojů bude tou nejefektivnější. Konečné rozdělení zdrojů, které je výsledkem stanovení priorit za použití kombinace kvalitativních nebo kvantitativních metod, bude nakonec odpovídat konkrétnímu sociokulturnímu prostředí, v němž se provádí, a vyjádřeným preferencím obyvatelstva a/nebo jeho zástupců ve vládě. Z postupné analýzy těchto konkurenčních kritérií však vyplývá, že při přidělování veřejných prostředků by měly být upřednostňovány nákladově efektivní intervence, které jsou veřejnými statky (nemají trh) a přinášejí vysoké vedlejší účinky nebo katastrofické náklady (zejména ve vztahu k chudým) , což zdůrazňuje potřebu předchozích informací o nákladové efektivnosti jako klíčového požadavku pro přechod od subjektivního plánování v oblasti zdravotnictví (založeného na historických trendech nebo politických preferencích) k jednoznačnějšímu a racionálnějšímu základu pro rozhodování.

Existuje také řada funkcí zdravotnického systému, které utvářejí a podporují realizaci výše uvedených cílů, včetně vytváření zdrojů a mechanismů financování, organizace služeb, jakož i celkové regulace nebo řízení . Tyto funkce nevyhnutelně ovlivňují proces stanovování priorit ve zdravotnictví, a tím přispívají k rozdílům ve výkonnosti zdravotnického systému. Bylo totiž argumentováno, že strategie v oblasti zdravotnictví založené pouze na kritériích efektivity mohou vést k neoptimálním řešením v důsledku selhání trhu ve zdravotnictví, jako je asymetrie informací mezi poskytovateli a pacienty, a také řady nepříznivých pobídek, které jsou vlastní zdravotnickým systémům . Výsledky analýzy efektivnosti, jako je sektorová CEA, budou proto pravděpodobně dále ovlivněny řadou kapacitních omezení a organizačních problémů. Jak již bylo uvedeno výše, lze očekávat, že skutečná dostupnost lidských a fyzických zdrojů významně omezí rozsah, v jakém lze dosáhnout (nákladově efektivního) rozšíření rozsahu intervence v populaci. Kromě toho lze očekávat, že širší organizační reformy zaměřené na zvýšení efektivity zdravotnického systému oddělením funkce nákupu a poskytování povedou k určitému dopadu na konečnou cenu vstupů zdravotní péče nebo na celkové množství (a kvalitu) výsledků služeb. V neposlední řadě lze očekávat, že rozhodnutí týkající se vhodného mechanismu financování zdravotnictví, včetně příslušných rolí veřejného a soukromého sektoru, budou mít významný vliv na konečnou alokaci zdrojů. Měla by například úloha veřejného sektoru spočívat v poskytování základního balíčku nákladově efektivních služeb, přičemž soukromý sektor by měl poskytovat méně nákladově efektivní služby, nebo by měl poskytovat zdravotní pojištění tam, kde soukromé pojistné trhy selhávají (například u nepředvídatelných, chronických a vysoce nákladných onemocnění, u nichž jsou k dispozici pouze potenciálně méně nákladově efektivní intervence)? . I v případě, že jsou sledovány oba cíle – poskytování základních služeb zvláště zranitelným skupinám obyvatelstva při současném zohlednění neschopnosti většiny platit za vysoce nákladné zákroky – stále se jedná o odklon od nejefektivnější alokace

.