Výrony kotníku jsou nejčastějším sportovním zraněním a nejčastějším ortopedickým zraněním na pohotovosti. Často však neuvažujeme o tom, že pouze malá část podvrtnutí kotníku se dostaví na pohotovost a pacienti většinu zranění léčí doma s různou mírou konzervativní péče.
Navíc počet podvrtnutí kotníku, která se dostaví na pohotovost, je tak velký, že je lékaři často řeší omezeně nějakým zábalem. To má často za následek bolest pacienta, zpoždění rekonvalescence, potenciálně neléčené zranění a nutnost operace. Většina podvrtnutí kotníku se při konzervativní péči zlepší, pokud jsou ošetřena včas a agresivně.
Když pacient přijde s akutním podvrtnutím kotníku, fyzikální vyšetření a diagnostické testy jsou nezbytné pro pochopení úrovně úrazu a toho, co je třeba udělat, aby se usnadnilo rychlé a optimální zotavení.
Zkontrolujte kůži, zda se na ní nenacházejí oblasti s modřinami a otoky a případné kožní trhliny. Podlitiny na kůži jsou jasnou známkou oblasti poranění. Pokud se například objeví modřiny nebo krvácení v přední oblasti holeně, je třeba mít podezření na poranění syndesmózy nebo vysokého kotníku.
Zkontrolujte cévní zásobení chodidla nahmatáním pulzů. U podvrtnutí kotníku je cévní problém vzácný, ale v případech silného otoku může dojít ke kompartment syndromu, který má za následek možnou cévní insuficienci. Při podezření na kompartment syndrom změřte tlak v oblasti chodidla a kotníku.
Kdy se na podvrtnutí kotníku podílí poškození nervů
Jedním z nejčastěji opomíjených problémů při podvrtnutí kotníku je neurologické poškození. Při mediálním podvrtnutí kotníku může dojít k natažení nebo poškození tarzálního tunelu, tibiálního nervu, mediálního plantárního, laterálního plantárního a kalkaneálního nervu. Jedná se o méně častý typ podvrtnutí kotníku a také méně častý typ poranění nervů.
U častějších laterálních podvrtnutí kotníku může dojít k poranění tahu společného peroneálního nervu, dorzálních kožních nervů nohy a kotníku nebo surálního nervu. Viděl jsem několik pacientů s problémy se společným peroneálním nervem po podvrtnutí kotníku, které nebyly zjištěny a vyústily v deformitu poklesu nohy. Nezapomeňte zkontrolovat bolest v oblasti hlavice fibuly a také zkontrolujte sílu dorziflexorů kotníku. Nezapomeňte také zkontrolovat dorzální citlivost chodidla a kotníku, protože běžný problém s peroneálním nervem může vést k dorzálnímu laterálnímu znecitlivění chodidla.
Na co se zaměřit u výronů, které jsou muskuloskeletální povahy
Nejčastější problémy s výronem kotníku jsou muskuloskeletální povahy a mají za následek přetržení vazů, přetržení šlach, poškození chrupavky nebo zlomeninu kotníku. Mezi tyto problémy běžně patří částečné nebo úplné přetržení vazů v laterální oblasti kotníku. Některé z problémů jsou však méně časté a člověk je může přehlédnout. Přehlédnutí diagnózy těchto problémů může vést k devastujícím problémům, jako je například poranění syndesmózy.
Vyšetření kotníku je obtížné u časných, velmi oteklých výronů kotníku, ale je třeba pacienta uklidnit a provést vyšetření včas. Nejčastějšími testy jsou testování přední zásuvky a testování náklonu talaru. Nezbytná je také palpace přední části kotníku na krepitus a synovitidu. Zkontrolujte také citlivost nebo slabost peroneální šlachy, protože těžké inverzní podvrtnutí může vést k natržení peroneální šlachy. V případě poranění mediálního kotníku zkontrolujte deltový vaz a zadní tibiální šlachu na ochablost nebo slabost.
Mou největší stížností na typická vyšetření kotníku je nepochopení a špatná včasná léčba podvrtnutí vysokého kotníku a poranění syndesmózy. Při kontrole tohoto problému pacient ohne koleno a svěsí nohu z lůžka. Pacient drží koleno pevně a provádí se vnitřní a zevní rotace kotníku s dorzálně ohnutou nohou, aby se zkontrolovala stabilita kotníku a distální tibiofibuly. Pokud zevní pohyb způsobuje bolest, vyslovte podezření na poranění syndesmózy. Dále je třeba vyslovit podezření na poranění syndesmózy, pokud je přítomna bolest při palpaci přední distální části kotníku.
Co může odhalit zobrazovací diagnostika
Po fyzikálním vyšetření proveďte rentgenologické vyšetření kotníku. Pokud má pacient těžký laterální výron kotníku, pořiďte zobrazení chodidla a kotníku, abyste vyloučili zlomeninu báze pátého metatarzu. Zkontrolujte zobrazení kotníku na zlomeninu, poškození chrupavky, nález osteochondrální léze a poranění syndesmózy. Zvětšený mediální volný prostor je jasným indikátorem poranění syndesmózy.
Nenápadnější případy se však mohou vyskytnout, když dojde k rozštěpu tibiofibulárního překryvu s více než 3 mm změny překryvu. V subtilních případech poranění syndesmózy může být užitečné porovnání zobrazení předního kotníku s kontralaterálním kotníkem. Vysoké fibulární pohledy mohou být také užitečné pro kontrolu, zda nedošlo ke zlomenině krčku fibuly, která může způsobit podráždění společného peroneálního nervu.
Zřídkakdy se při akutním poranění objednává vyšetření magnetickou rezonancí (MRI), ale v některých případech může být MRI přínosná. V případech možného natržení šlachy, osteochondrálních lézí s podezřením na volné těleso nebo jemného poranění syndesmózy může být užitečné pořídit MRI. To platí zejména u poranění syndesmózy. Pokud v takových případech zaznamenáme jedinou přední nebo zadní tibiofibulární trhlinu, může být prospěšné akutně stabilizovat oblast, aby se předešlo dlouhodobým komplikacím, zejména pokud je přítomen mírný přední nebo zadní posun fibuly. Opět platí, že poranění syndesmózy může způsobit závažné dlouhodobé komplikace, takže se raději rozhodněte pro agresivní léčbu, abyste se vyhnuli problémům.
Významné rady pro léčbu
Léčba akutního podvrtnutí kotníku má převážně konzervativní charakter. Ve většině případů je léčbou nějaký druh ortézy kotníku. Typ podvrtnutí kotníku se liší, ale hlavním cílem ortézy by měla být stabilizace kotníku v dorzální flexi a ochrana před nadměrným mediálním a laterálním pohybem. Dávám přednost volně prodejné ortéze na kotník, aby podpořila kotník a chodidlo a zabránila nadměrné pronaci. Tuto ortézu upřednostňuji také proto, že umožňuje držet kotník v dorzální flexi a také trochu stlačit distální tibiofibulární oblast pro větší stabilitu.
Pokud má pacient velmi nestabilní kotník, například výron 3. stupně s úplným přetržením vazů, dávám přednost krátkému období buď sádry, nebo používání bot, aby se vazy před nasazením ortézy zahojily. Moji pacienti obvykle používají botu asi dva týdny, dokud nedojde k mírnému zhojení vazů v kotníku před ortézou a terapií.
Zjistil jsem také, že fyzikální terapie na akutní bázi je velmi užitečná. Včasným zahájením terapie měkkých tkání dochází k menšímu otoku a zlepšení krevního oběhu, což vede k lepší reparaci tkání. Při hojení měkkých tkání a obnově tkání mimořádně pomohla laserová terapie měkkých tkání. Včasná propriocepční cvičení navíc pomáhají vrátit kotníku stabilitu a pocit rovnováhy.
V případě volné kosti nebo poškození nitrokloubní chrupavky, která je volně v kloubu, je třeba zvážit včasnou artroskopii, která odstraní nitrokloubní lézi a zabrání artritidě. Časně diagnostikované osteochondrální léze bez volných těles se obvykle léčí pomocí bot. Aby se umožnilo hojení, pacienti nenosí zátěž po dobu přibližně čtyř týdnů. Následně je třeba pořídit opakované MRI ke kontrole zlepšení hojení chrupavky.
Na našem pracovišti léčíme poranění syndesmózy agresivně otevřenou fixací. Lze ji provést jedním nebo dvěma syndesmotickými šrouby nebo těsnou fixací syndesmózy. Dávám přednost technice tightrope, která umožňuje časný pohyb a nemusí se později odstraňovat jako šrouby.
Před jakoukoli formou operace dávám přednost tomu, aby se malé šlachové trhliny zhojily spolu s vazy v kotníku. Doporučuje se doba používání bot po dobu čtyř až šesti týdnů, aby se tkáň mohla zotavit. Pokud bude oblast nadále bolestivá, pořiďte opakované vyšetření magnetickou rezonancí a zvažte nutnost reparace tkáně.
Závěr
Při podvrtnutí kotníku je nutné postupovat agresivně. Pamatujte, že podvrtnutí kotníku je částečné vykloubení kloubu a jako s takovým je třeba s ním zacházet. Buďte agresivní s ortézou a fyzikální terapií. Nezapomeňte také zkontrolovat to, čeho si na první pohled nemusíte všimnout, abyste předešli dlouhodobým komplikacím.
Dr. Baravarian je asistentem klinického profesora na lékařské fakultě UCLA. Je primářem oddělení chirurgie nohy a kotníku v Lékařském centru a ortopedické nemocnici UCLA v Santa Monice a ředitelem Univerzitního institutu nohy a kotníku v Los Angeles.