Strikturudvidelse
Øsofagusforsnævringer hos børn kan opstå som følge af en række forskellige tilstande, herunder GER, eosinofil esofagitis, sklerodermi, efter ætsende indtagelse, lægemiddelskade, reparation af øsofagusatresi eller strålebehandling, eller som følge af skleroterapi. De kan også være idiopatiske.77
Esophageal dilatation kan udføres med en række forskellige instrumenter, men kun endoskopisk dilatation behandles i dette afsnit. Fordelen ved endoskopisk dilatation er muligheden for at visualisere det stenotiske område, vurdere dets størrelse, vælge en dilatator af passende størrelse og om nødvendigt føre en guidewire ud over det stenotiske område. Dilatationsteknikker kan opdeles i dem, der udføres ved hjælp af selve endoskopet, dem, der udføres over en tråd (OTW), og dem, der anvender dilatatorer gennem endoskopet (TTS).
Savary-Gillard-dilatatorer er blandt de hyppigst anvendte dilatortyper. De er hule bougies af plastbelagt polyvinyl, der varierer i størrelse fra 5 til 15 mm (15 til 45 Fr). Spidsen er tilspidset og fleksibel, og skaftet er mere stift. Endoskopi udføres indledningsvis til stenosens niveau eller, hvis det er muligt, ud over stenosen. Derefter føres en guidet tråd med fleksibel spids via biopsikanalen gennem forsnævringen under direkte observation. Når den passerer forsnævringen, fjernes endoskopet, mens ledningen holdes på plads ved at føre den frem, mens endoskopet trækkes tilbage. Der anvendes typisk en tråd med en fjederviklet spids. Tråden føres ind i maveantrummet, hvis det er muligt, f.eks. hos patienter med spiserørselsforsnævring. Spolen på spidsen af tråden er med til at reducere forekomsten af perforation på grund af tråden. Den smurte bougie trækkes derefter over ledetråden, som holdes stramt. Der udføres serielle dilatationer ved gradvist at øge bougie-størrelsen i forhold til den modstand, man møder. Dilatatorerne skal kontrolleres for blod efter hver dilatation. Strikturer skal typisk dilateres over flere sessioner snarere end ved en enkelt lejlighed. Guidewire skal holdes på plads mellem anvendelsen af serielle bougies for at undgå glidning.
I en stor fransk-amerikansk serie kunne dilatationer med større diameter udføres med Savary-systemet end med Eder-Puestow dilatationssystemet. Der var ingen statistisk signifikant forskel i forekomsten af komplikationer mellem de to metoder.78 Forekomsten af øsofagusperforation hænger måske mere sammen med årsagen til dilatationen (f.eks. kaustisk indtagelse eller malignitet versus peptisk stenose) end med den anvendte dilatationsmetode. Dilatationens succes kan også afhænge af indikationen. Dilatation af medfødt stenose er normalt mere effektiv end dilatation af achalasi eller postoperativ stenose.
Endoskopisk ballondilatation kan også udføres ved hjælp af TTS-ballondilatatorer. Efter visualisering af strikturen kan disse typer balloner føres gennem et endoskop med en 2,8-mm-kanal under direkte syn. Disse dilatatorer til engangsbrug har en oppustelig ballon i deres spids. Ballonen kan oppustes til en forudindstillet maksimal diameter og et forudindstillet maksimalt tryk. Hvis trykket overskrides, sprænges ballonen, hvilket reducerer risikoen for øsofagusperforation. Opblæsning udøver kun radialt rettede kræfter i modsætning til de skærekræfter i længderetningen, der opstår ved konventionel bougienage (Savary-Gillard- eller Maloney-dilatorer). Ballondilatatoren placeres gennem endoskopet med eller uden brug af en guidewire. Ballonen pustes op med vand eller lejlighedsvis Gastrografin og holdes oppustet i 30 til 90 sekunder, hvorefter den deflateres.79 Normalt udføres der to eller tre inflationer pr. endoskopisk session med omplacering af ballonen mellem inflationer. Desuden kan ballonstørrelsen øges for efterfølgende dilatationer i samme session, hvis det er indiceret. Sessionerne gentages over flere uger eller måneder med balloner med gradvis større diameter. Denne teknik er blevet anvendt til øsofagusatresi med postoperative strikturer og er især nyttig til strikturer, der er opstået for nylig. Endoskopisk rettet hydrostatisk ballondilatation er også blevet rapporteret ved obstruktiv gastroduodenal Crohns sygdom. Der er rapporteret om vellykket endoskopisk guidet OTW-ballondilatation af esophageale strikturer ved recessiv dystrofisk epidermolysis bullosa, en tilstand, der er forbundet med proximale esophageale strikturer og en øget sårbarhed af esophageal mucosa over for mindre skader.80,81
Balloner, der kan pustes op til tre forskellige diametre, er blevet udviklet og er nu almindeligt tilgængelige. Disse balloner udøver en høj grad af radial vektorkraft ved hvert af de forskellige standardiserede tryk, men er stadig designet til at briste, hvis de forudindstillede tryk overskrides. De repræsenterer en potentiel omkostningsbesparelse for patienten, hvis der udføres progressive serielle diameterdilatationer samme dag, og de kan reducere tiden for den endoskopiske procedure på grund af det mindskede behov for at udskifte balloner under proceduren.
Intralesional steroidinjektion af peptiske og kaustiske esophageale strikturer er blevet rapporteret som adjuvans til endoskopisk dilatation. Små mængder (0,25 til 1,0 mL pr. injektion) af triamcinolonacetonid (Kenalog 10 mg/mL; Bristol Meyers Squibb Princeton, NJ, USA) injiceres i fire kvadranter af det smalleste striktur-segment. Effekten af triamcinolon synes at være baseret på dets interferens med kollagensyntesen og den efterfølgende ardannelse.79 Denne teknik er blevet forbundet med øget effektivitet af dilatation og længere symptomfrie intervaller mellem endoskopiske dilatationer.82 Topisk anvendelse af mitomycin C, et antiproliferativt middel, er blevet forsøgt til pædiatriske patienter med refraktære esophageale strikturer; dette middel kan være forbundet med en øget risiko for komplikationer, og der er behov for større erfaring, før dette kan anbefales.83,84
Esophageal dilatation kan også udføres ved passage af progressivt større endoskoper. Dette udføres normalt ved esophageale strikturer med en luminal diameter på mellem 6 og 8 mm. Typisk føres et gastroskop med en ydre diameter på 5 til 6 mm i første omgang hen over strikturen. Efterfølgende kan gastroskoper med en ydre diameter på 8-9 mm føres under direkte endoskopisk syn ved hjælp af et forsigtigt og stabilt tryk. Perforation er en potentiel komplikation ved denne teknik, og endoskopikeren skal som ved alle andre endoskopiske teknikker anvende sin dømmekraft med hensyn til passende dilatationsdiameter og det tryk, der skal udøves. Fordelen ved seriel endoskopisk dilatation sammenlignet med OTW-dilatation er, at længden af strikturen kan visualiseres og vurderes omhyggeligt, uregelmæssigheder i strikturen såsom hylder kan identificeres, dilatationskraftens retning kan kontrolleres mere direkte, og blødning eller overdrevent traume identificeres straks.
Eosinofil esofagitis er blevet identificeret som en årsag til esofageale strikturer og ringformet esophagus. Denne tilstand og dens behandling er omtalt andetsteds i teksten. Denne tilstand kan være forbundet med korte eller lange esophageale strikturer og/eller diffus forsnævring af esophagus. Dilatation af strikturer i forbindelse med denne tilstand kan kræve særlige forholdsregler. Øsofagus i denne tilstand synes at være særlig modtagelig for shearskader, og der er rapporteret om langsgående rifter i øsofagus efter endoskopi uden dilatation og efter dilatationer med lille diameter.85,86 Strikturer i denne tilstand kan forekomme i hele øsofagus’ længde, og der er en højere forekomst af proximale strikturer sammenlignet med refluksrelaterede strikturer, som mere typisk er distale. TTS-ballonudvidelse under direkte endoskopisk syn kan være en metode til at håndtere disse proximale esophagusstrikturer effektivt, hvilket kan være en endoskopisk udfordring.