5-årig dreng med mavesmerter og feber

Spørgsmål: Februar 2008

TILFØJ TEMA TIL EMAIL ALERTS

Modtag en e-mail, når der er nye artikler på

Angiv venligst din e-mailadresse for at modtage en e-mail, når der er nye artikler på .

Abonnér

TILFØJT TIL EMAIL ALERTS

Det er lykkedes dig at tilføje til dine alarmer. Du vil modtage en e-mail, når der offentliggøres nyt indhold.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold er offentliggjort.
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio

Vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
Back to Healio

En tidligere rask 5-årig dreng præsenterede sig på skadestuen med en to timers historie af mavesmerter og feber til 103°F. Ved opvågning samme morgen virkede han velbefindende og var uden klager. Han fik feber i skolen og blev sendt hjem. Efterfølgende havde han flere episoder med diarré og ikke-blodige, ikke-blutige, ikke-biliøse opkast.

Patienten havde ingen betydelig sygehistorie, uden historie om tidligere hospitalsindlæggelser eller operationer. Han tog ingen medicin og har ingen allergihistorie. Patienten havde ingen kendte syge kontakter. Han boede hjemme med sine forældre og seks søskende, som alle var raske. Der var ingen udsættelse for dyr eller rejseforløb. Familiehistorien var ikke medvirkende. Hans vaccinationer var ajour, og han havde en passende udvikling og var ikke forsinket i sin udvikling. En gennemgang af systemerne var negativ med hensyn til yderligere klager.

Patienten udviklede petechiae på kroppen.

Kilde: Dawn Muench

Ved ankomsten til skadestuen var hans fysiske undersøgelse som følger: temperatur på 103,5°F, hjertefrekvens på 151 slag pr. minut, åndedrætsfrekvens på 20 vejrtrækninger pr. minut og iltmætning på 98 % ved stueluft. Han var i begyndelsen vågen og var ikke i akut nød. Hans pupiller var runde og reaktive, konjunktiva var klare, og hans hals var smidig uden tegn på meningisme. Lungerne var klare ved auskultation bilateralt. Ved hjerteundersøgelsen blev der konstateret takykardi, men der blev ikke bemærket nogen murren, gnidninger eller galopper, og kapillær refillering var mindre end to sekunder. Hans abdomen var ikke ømt uden rebound eller guarding. Der blev ikke konstateret udslæt eller hudlæsioner, og den neurologiske undersøgelse viste ingen mangler.

Initiale laboratorieværdier var som følger: Antallet af hvide blodlegemer var 24.200/mm3 (med en differentiel på 80 % segmenterede neutrofile, 10 % bånd, 7 % lymfocytter og 3 % monocytter). Hæmoglobin var 13,3 g/dL, og antallet af trombocytter var 286.000/mm3. Aspartataminotransferase var let forhøjet til 45 U/L (0-37), men resten af leverenzymer, bilirubin, serumkemier, nyrefunktionstest og koagulationstest var inden for normalgrænserne. Urinanalysen var ubeskrivelig.

Patienten blev observeret på skadestuen i flere timer. Han havde i første omgang to episoder af ikke-blutig, ikke-blutig emesis og udviklede feber til 104,8°F. I løbet af de næste mange timer virkede patienten fortsat vågen, og de vitale tegn var stabile. Feberen var imidlertid fortsat, og han klagede fortsat over mavesmerter. Han fik flere isotoniske væskebolusser og ondansetron mod kvalme. Der blev foretaget en abdominal computertomografi for at udelukke blindtarmsbetændelse, hvilket var negativt.

Kort tid efter meddelte patientens mor akut personalet på skadestuen, at hendes søn havde en pludselig episode af afføringsinkontinens og blev minimalt lydhør over for verbale stimuli. Han blev nu noteret for at have udviklet petechier på brystet, som ikke var til stede et par timer tidligere. Efter kortvarigt tilskud af ilt blev han mere lydhør og klagede over hovedpine. Der blev givet intravenøs ceftriaxon, dexamethason og yderligere væskebolusser. Der blev foretaget en lumbalpunktur, som afslørede en cerebrospinalvæske glukose på 54 mg/dL, protein på 29 mg/dL, 112 nukleerede celler (97 % PMNS) og 220 røde blodlegemer/mm3. Der blev ikke set nogen organismer ved Gram-farvning af cerebrospinalvæsken. Vancomycin blev tilføjet til hans antibiotikakur, og han blev overført til den pædiatriske intensivafdeling. Hans blodtryk faldt efterfølgende til 69 mm Hg/33 mm Hg, og han var minimalt lydhør. Patienten blev intuberet, der blev indsat et centralt venekateter, og der blev givet inotropiske midler.

Det mest sandsynlige patogen, der er forbundet med denne alvorlige sygdom i udvikling, er:

1. Neisseria meningitidis
2. Streptococcus pneumoniae
3. Gram-negativ sepsis med en enterobacteriaceae
4. Rickettsia rickettsii

Svar

Grams farvning af blodet afslørede gram-negative diplokokokker, og ved dyrkning af både blodet og cerebrospinalvæsken voksede Neisseria meningitidis serogruppe B inden for 24 timer.

I de første fem dage af hans indlæggelse havde patienten brug for mekanisk ventilation og udviklede en alvorlig koagulopati og vedvarende hypotension. Han blev aggressivt støttet med flere inotropiske midler, frisk frosset plasma og blodtransfusioner og aktiveret protein C i 96 timer. Han blev fortsat behandlet med intravenøs antibiotikabehandling med ceftriaxon og vancomycin. Efter ca. fem dage blev han ekstuberet og blev udskrevet i fremragende tilstand efter 10 dages indlæggelse. Han vendte tilbage til skolen kort efter og har ikke haft nogen tegn på neurologiske eller andre følgevirkninger.

Det offentlige sundhedsvæsen blev kontaktet efter bekræftelse af diagnosen, og hans familie og klassekammerater blev behandlet med profylaktisk antimikrobielle midler.

N. meningitidis er en højpatogen organisme, som kan forårsage meningitis, fulminant sepsis som følge af meningokokker eller begge dele. På trods af en fremragende følsomhed over for mange antibiotika er tidlig diagnose og behandling afgørende, da værtens systemiske reaktion kan resultere i hurtig udvikling til potentielt irreversible følgesygdomme eller død. N. meningitidis, Haemophilus influenzae type b og Streptococcus pneumoniae har historisk set været de mest almindelige årsager til bakteriel meningitis hos børn, selv om antallet af de to sidstnævnte patogener er faldet i de udviklede lande som følge af effektive børnevacciner. Som hos vores patient peger symptomerne ikke altid i første omgang på diagnosen, men børn kan hurtigt forværres og har brug for øjeblikkelig indgriben.

N. meningitidis koloniserer det nasopharyngeale respiratoriske epithel hos ca. 3 % af alle mennesker. Overførsel sker ved direkte kontakt fra menneske til menneske eller eksponering for respiratoriske dråber. Asymptomatiske smittebærere menes at være den primære kilde til smittetilfælde. Nasopharyngeal kolonisering er almindelig og bidrager til udviklingen af værtsimmunitet. I et mindretal af tilfældene fører kolonisering til invasiv sygdom. Inkubationstiden for N. meningitidis er generelt mindre end fire dage, men varierer fra en til 10 dage.

Raten af meningokoksygdomme er en til tre ud af 100.000 i udviklede lande og 10 til 25 ud af 100.000 i udviklingslande. Der forekommer ca. 1.500-3.000 tilfælde om året i USA. Tilfælde forekommer hyppigst hos børn under 2 år og hos unge i alderen 15-18 år. Førsteårsstuderende på college, der bor på kollegier, og militærrekrutter har en betydelig højere risiko for invasiv meningokoksygdom. Andre risikofaktorer omfatter eksponering for en smittet person (op til 500 gange øget risiko), terminal komplement (C5-C9) eller properdinmangel og aspleni.

Der findes mindst 13 serogrupper, hvoraf A, B, C, Y og W135 er ansvarlige for ca. 90 % af sygdomstilfældene hos mennesker. Den epidemiologiske fordeling i USA skønnes i øjeblikket at være følgende: B 30 %, C 28 % og Y 37 %. Serogruppe B, som der ikke findes nogen effektiv vaccine mod, er mest udbredt hos spædbørn og er årsag til mere end 50 % af sygdomstilfældene hos børn under 2 år.

Grams farvning af blodet afslørede gramnegative diplokokokker, og dyrkning af både blod og cerebrospinalvæske dyrkede Neisseria meningitidis serogruppe B inden for 24 timer.

Kilde: Katie Charnock

Kliniske manifestationer

Børn præsenterer sig almindeligvis med uspecifikke symptomer, herunder feber, opkastninger, myalgi, sløvhed, diarré og mavesmerter.

Klassiske tegn på meningokokinfektion, såsom petechial eller hæmoragisk udslæt, ændringer i mental status og tegn på meningitis (opkastning, hovedpine, fotofobi, stiv nakke, positivt Kernig- eller Brudzinski-tegn) er måske ikke til stede i begyndelsen, men udvikles ofte pludseligt 12 eller flere timer senere. Fravær af tegn på meningeal irritabilitet udelukker ikke diagnosen. Tegn på chok kan omfatte smerter i benene, kolde ekstremiteter, cyanose, forsinket kapillær refillering og oliguri. Den vaskulære permeabilitet kan også stige i lungerne, hvilket kan føre til åndedrætsbesvær på grund af lungeødem. Dissemineret intravaskulær koagulation kan påvises ved subkutane blødninger, mave- og/eller tandkødsblødning og oozing fra venepunktursteder.

Purpura fulminans forekommer hos 15 % til 25 % af patienter med meningokokker. Tidlig antibiotisk intervention, samtidig med at der sikres tilstrækkelig perfusion, kan forhindre denne komplikation. Aktiveret protein C har vist sig at løse koagulopati og kan bidrage til at mindske skadens alvorlighed. Debridement og/eller amputation kan være nødvendig i alvorlige tilfælde.

N. meningitidis er en ikke-bevægelig, aerob, gramnegativ diplokokok, der er katalase- og oxidase-positiv. Den vokser bedst på en chokoladeagarplade med 5 % til 7 % kuldioxid. Blodkulturer er positive i 40-75 % af tilfældene, og cerebrospinalvæskekulturer er positive hos 50-90 % af patienter, som ikke har været udsat for antimikrobiel behandling. Enhver forudgående behandling med antibiotika steriliserer hurtigt cerebrospinalvæske og blod, og kulturer kan være negative med så lidt som en times antibiotikabehandling. Antibiotika bør dog ikke udsættes for at vente på en lumbalpunktur på trods af disse ændringer. Der kan dyrkes andre sterile væsker.

Latex-agglutinationstest med antistoffer mod meningokok-kapselantigener kan anvendes som hurtig diagnostisk test på cerebrospinalvæskeprøver, selv om sensitiviteten og specificiteten er betydeligt lavere for serogruppe B end for A og C. PCR-assays for N. meningitidis i blod og cerebrospinalvæske kan anvendes til hurtig påvisning, men er i øjeblikket ikke tilgængelige i de fleste kliniske laboratorier.

Det første skridt i behandlingen er tidlig erkendelse, da der hurtigt kan udvikle sig et chok og dissemineret intravaskulær koagulation på trods af aggressiv tidlig understøttende behandling. Der bør gives intravenøs antibiotika; ceftriaxon er det mest almindelige. Indtil diagnosen N. meningitidis er stillet endeligt, tilsættes vancomcin almindeligvis for at imødegå muligheden for højresistente S. pneumoniae. Der bør udtages laboratorieprøver, herunder en komplet blodtælling, serumkemier og leverenzymer, koagulationsprøver, celletal og kemier for cerebrospinalvæske samt blod- og cerebrospinalvæskekulturer. Langt de fleste nordamerikanske isolater af N. meningitidis er penicillinkanaliserede, hvilket gør dette til et acceptabelt behandlingsvalg; i de fleste tilfælde gives der dog en tredje generations cephalosporin. En femdages behandling er tilstrækkelig.

Frtidlig erkendelse og behandling af chok og dissemineret intravaskulær koagulation er også afgørende for behandlingen af meningokokokæmi. Hvis der er tegn på chok, kan det være nødvendigt med aggressiv væskeoplivning og inotropisk behandling. Anvendelsen af steroider til behandling af enten septisk chok eller meningokok-meningitis hos børn er kontroversiel, og effektiviteten er ikke fastslået. Forsøg med aktiveret protein C eller drotrecogin alfa (Xigris, Eli Lilly) hos patienter med alvorlig sepsis har været lovende. Aktiveret protein C har antikoagulerende og antiinflammatoriske virkninger. Resultaterne af en undersøgelse viste, at der hos børn var en nedsat 28-dages dødelighedsincidens af alle årsager med lavere forekomst af alvorlige blødningshændelser som f.eks. intrakranielle blødninger.

Mortalitet og følgesygdomme

Trods forbedret intervention for disse patienter ligger mortaliteten fortsat i intervallet 8-10 %. Mortaliteten er højest hos unge, med satser på helt op til 20 %. Følgesygdomme forekommer hos ca. 11 % til 19 % af patienterne, typisk i intervallet fire til 10 dage efter indtræden af systemisk sygdom. Immunkompleksmedierede symptomer, oftest arthritis, forekommer hos ca. 15 % af børnene. Andre komplikationer omfatter tab af fingre eller lemmer, perikarditis med mulig udvikling til tamponade, dysfunktion af kranienerve VI, VII og/eller VIII, permanent høretab, mental retardering, dissemineret muskuloskeletal meningokokokæmi (hudlæsioner, ledinvolvering og tenosynovitis) og pneumoni. Neurologiske følgevirkninger forekommer sjældnere ved meningokokmeningitis end ved H. influenzae og S. pneumoniae.

CDC’s Advisory Committee on Immunization Practices anbefaler meningokokvaccine til højrisikopersoner, herunder førsteårsstuderende på college, der bor på kollegier, militærrekrutter, mikrobiologer og sundhedspersonale, der regelmæssigt udsættes for N. meningitidis, samt personer med terminal komplementmangel eller med faktisk eller funktionel aspleni. Alle, der rejser til et område med en høj forekomst af meningokoksygdomme, især i Afrika syd for Sahara, bør vaccineres.

En tetravalent polysaccharidvaccine mod N. meningitidis type A, C, Y, W135 kendt som MPSV4 (Menommune, Sanofi Pasteur) blev godkendt i 1981 og er blevet anbefalet til højrisikopatienter i alderen over 2 år. Den nyere konjugerede vaccine, kendt som MCV4 (Menactra, Sanofi Pasteur), blev godkendt i 2005 og giver en forbedret og længerevarende immunitet mod de samme fire serotyper. I øjeblikket er Menactra kun godkendt til brug hos patienter i alderen 11 til 55 år. Fra 2006 er den af ACIP anbefalede universelle vaccination af alle børn i alderen 11-12 år en del af den rutinemæssige vaccinationsplan.

Kemoprofylakse bør gives inden for 24 timer til nære kontakter til en person med denne sygdom. I skoler eller daginstitutioner bør børn, plejere og lærere i det samme klasseværelse eller børnepasningslokale behandles med profylakse. Profylaktisk antibiotika anbefales til sundhedspersonale, der foretager mund-til-mund-genoplivning, endotracheal intubation og sugning. Godkendt behandling omfatter rifampin eller ceftriaxon hos børn og ciprofloxacin hos voksne.

Yderligere oplysninger:

• Katie Charnock, MSIV er sekondløjtnant, USAF, MC ved Georgetown University School of Medicine, og Deena E. Sutter, MD er major, USAF, MC og ansat på Wilford Hall Medical Center, Lackland AFB, Texas.
• Forebyggelse og kontrol af meningokoksygdom: anbefalinger for brug af meningokokvacciner til pædiatriske patienter. . Pediatrics. 2005;116:496-505.
• Vincent J, Nadel S. Drotrecogin alpha (aktiveret) hos patienter med alvorlig sepsis med purpura fulminans, meningitis eller meningokoksygdom: en retrospektiv analyse af patienter, der er indskrevet i nyere kliniske undersøgelser. Critical Care. 2005;9:R331-R343.
• Kirsch E, Barton P, Kitchen L. Patofysiologi, behandling og resultat af meningokokker: en gennemgang og nyere erfaringer. Pediatr Infect Dis J. 1996;15:967-979.
• Pickering LK, Baker CJ, Baker CJ, Long SS, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases (Rød bog: 2006 rapport fra Udvalget for Infektionssygdomme). 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006.
• Gold R. Neisseria meningitidis. In: Long S, ed. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases (principper og praksis for pædiatriske infektionssygdomme). 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 2002.
• Javid MH. Meningokokkeræmi. Emedicine website. http://www.emedicine.com/MED/topic1445.htm. Opdateret 26. november 2007. Tilgået 11. januar 2008.
• Hart C, Thomson A. Meningokoksygdom og håndtering heraf hos børn. BMJ. 2006;333:685-690.