Box 2.4
PTG: Kan traumatiske stressorer skabe personlig vækst?
I mange år har overlevende efter psykologiske traumer beskrevet, at de har følt en følelse af psykologisk, følelsesmæssig eller åndelig vækst som følge af at have udholdt og overvundet modgang som krig, folkedrab, vold i familien, børnemishandling og livstruende ulykker, katastrofer eller sygdomme. Overlevere af traumer har beskrevet, at de føler, at de har fået en ny chance, og at de som følge heraf har fået en større forståelse for de muligheder, de har i deres liv og relationer. Oplevelser, der tidligere virkede banale eller gik ubemærket hen i det hastværk at overholde deadlines og følge vante rutiner, kan synes at have fået en ny betydning. Den overlevende føler sig måske i stand til, eller endog indadtil tvunget til, at “stoppe op og dufte til roserne” – dvs. at være opmærksom på og finde værdi i enhver oplevelse. Nogle siger, at de føler en følelse af klarhed over vision og formål eller et revideret sæt prioriteter, hvor de tidligere havde stagneret eller levet refleksivt (Salter & Stallard, 2004). Et klassisk eksempel er Dr. Viktor Frankls (1946) observationer af åndelig og eksistentiel inspiration under Holocaust i de nazistiske koncentrationslejre. Klinikere, der arbejder med overlevende af psykologiske traumer, er blevet dybt berørt af lignende personlige historier om personlig og åndelig fornyelse i lyset af traumer, hvilket har ført til en udfordring af den dominerende patologiserende opfattelse af psykologiske traumer (at traumatisk stress skader krop, sind og relationer): måske kan det at opleve traumatiske stressorer føre til personlig PTG (Joseph & Linley, 2008; Tedeschi & Calhoun, 2004).
Forskning om PTG har resulteret i faktoranalyser af data fra en række selvrapporteringsspørgeskemaer, der er blevet udviklet til at vurdere PTG (se Joseph & Linley, 2008). Disse undersøgelser har givet en primær (“højere orden”) faktor, der afspejler en bred vifte af positive ændringer efter udsættelse for stressorer eller psykologisk traume, og tre sekundære (“lavere orden”) faktorer, der repræsenterer de positive komponenter af posttraumatisk tilpasning: (i) forbedrede relationer, (ii) nye overbevisninger og forståelse af sig selv og (iii) ændring i livsfilosofi (Joseph & Linley, 2008). Yderligere analyser af scoringer fra PTG-selvrapporteringsmålinger tyder på, at de positive tilpasninger i kølvandet på psykologisk traume kan repræsentere en unik dimension af posttraumatisk tilpasning, der adskiller sig fra negative ændringer såsom PTSD-symptomer snarere end blot den modsatte ende af et enkelt positivt-negativt kontinuum af posttraumatisk tilpasning (Joseph & Linley, 2008).
Numerøse undersøgelser har forsøgt at måle positive posttraumatiske tilpasninger ved hjælp af PTG-spørgeskemaer (f.eks, 39 undersøgelser gennemgået af Joseph & Linley, 2008). Imidlertid begrænser nogle vigtige begrænsninger i metodologierne i disse undersøgelser de konklusioner, der kan drages om at bruge PTG som det organiserende konstrukt for positiv posttraumatisk tilpasning. Tre metodologiske spørgsmål er af særlig betydning (Ford, Tennen, & Albert, 2008). For det første har hver måling af PTG forskellige spørgsmål og svarformater og krav, så det er vanskeligt at sammenligne resultater på tværs af undersøgelser. For det andet vurderes PTG næsten altid ved hjælp af selvrapportering, hvilket betyder, at det, der undersøges, er den overlevendes subjektive opfattelse snarere end mere objektive beviser for den faktiske personlige vækst. For det tredje er der kun få undersøgelser, der måler PTG i flere perioder over tid (“longitudinale” undersøgelser; se Forskningspost, dette bind), og som omfatter målinger af individets status før den traumatiske begivenhed på områderne for påstået “vækst.”
Med hensyn til måling af PTG anvendte de fleste (27/39) af de undersøgelser, der blev gennemgået af Linley og Joseph (2004), ikke velvaliderede mål for PTG. Desuden spørger kun to af de syv offentliggjorte instrumenter, der blev anvendt til at måle PTG i disse undersøgelser – Changes in Outlook Questionnaire og Revised Stress-Related Growth Scale – om såvel negative som positive forandringer (Joseph & Linley, 2008). Således kan respondenterne overrapportere positive ændringer, simpelthen fordi de kun bliver spurgt om positive ændringer. På den opmuntrende side er det et vigtigt fremskridt inden for området traumatisk stress at udvide måleområdet til at omfatte positive såvel som de oftere vurderede negative følgevirkninger af traumatiske oplevelser. Vurderingsværktøjer for PTG bør imidlertid udformes enten til at omfatte eller til at blive præsenteret sammen med andre målinger af negative ændringer og til at vurdere trusler mod validiteten, sådan som det sker med de “validitetsskalaer”, der anvendes i mange psykologiske spørgeskemaer (Ford et al, 2008).
PTG-spørgeskemaer skelner heller ikke mellem positive tilstande eller resultater, der er en forlængelse eller fortsættelse af tidligere psykologisk vækst eller udvikling, versus ændringer, der repræsenterer de kvalitativt forskellige diskontinuiteter i personens udvikling, der er nødvendige for at påvise, at PTG faktisk er relateret til at have oplevet traumer (Ford et al., 2008). Frazier og Kaler (2006) bemærker, at retrospektive selvrapporteringsmålinger af PTG er sårbare over for fejl på grund af de veldokumenterede vanskeligheder, som folk har med at huske upræcise tidligere tilstande eller egenskaber, hvilket gør det usandsynligt, at de nøjagtigt kan sammenligne nuværende tilstande eller egenskaber med tidligere tilstande eller egenskaber, når de vurderer arten eller omfanget af “vækst”. PTG-målinger udelukker heller ikke alternative forklaringer på resultater, der angiveligt er et produkt af eksponering for psykologisk traume: for eksempel kan vækst efter psykologisk traume skyldes, at overlevende modtager usædvanlige mængder af social støtte fra familie, venner, samfund eller professionelle hjælpere eller muligheden (født af nødvendighed) for midlertidigt at suspendere deres sædvanlige livsrutiner og ansvar i kølvandet på psykologisk traume (Ford et al., 2008). Således kan vækst, der synes at være en reaktion på psykologisk traume, faktisk skyldes andre tilknyttede ændringer, der højst indirekte er relateret til oplevelsen af traume i sig selv.
Mennesker kan også være påvirket af ønsketænkning og fornægtelse, især i kølvandet på stressende begivenheder (Frazier & Kaler, 2006). McFarland og Alvaro (2000) fandt, at psykologiske traumeoverlevere havde en tendens til at vurdere deres funktion før begivenheden mindre gunstigt end andre observatører, og derfor vurderede deres postbegivenhedsfunktion som mere forbedret, simpelthen fordi de så sig selv i et mindre gunstigt lys før den traumatiske begivenhed. Smith og Cook (2004) foreslår, at denne nedtoning af styrker forud for psykologisk traume og den tilsvarende stigning i vurderinger af den positive ændring, der opleves i kølvandet på traumatiske begivenheder, kan være et eksempel på begrebet “positiv illusion”. En sådan illusion – troen på, at PTG har fundet sted, når der måske kun er meget lidt faktisk forandring – kan hjælpe overlevende med at håndtere de negative virkninger af psykologisk traume. Specifikt kan en ændring af ens selvopfattelser øge en følelse af kontrol efter en traumatisk begivenhed. Dette kunne være en positiv posttraumatisk tilpasning, men det afspejler måske ikke “vækst” og kan give en stigning i self-efficacy, der kan være forbigående og sårbar over for nedbrydning, hvis negative posttraumatiske ændringer bliver udtalte, eller hvis der opstår yderligere stressorer i genopretningsperioden (Ford et al., 2008).
Nogle beskrivelser af positive resultater efter udsættelse for psykologisk traume kan afspejle overlevendes lettelse snarere end vækst. For eksempel fortolkede Salter og Stallard (2004) udsagn fra børn, der havde oplevet en traumatisk ulykke, således at de følte sig “heldige” at være i live, eller at “alt, hvad du vil, skal du gå hurtigere efter, da du aldrig ved, hvornår du skal gå”. Disse udsagn kan afspejle et forsøg på at håndtere den øgede erkendelse af dødelighed, som er et kendetegnende symptom på PTSD (dvs. følelse af en forkortet fremtid; Ford et al., 2008). Denne holdning kan også afspejle et personlighedstræk, som Rabe, Zollner, Maercker og Karl (2006) beskriver som “målrelaterede tilgangstendenser” (s. 883). I en undersøgelse med overlevende efter livstruende bilulykker i gennemsnit 5 år senere fandt Rabe et al. (2006), at scorer på Posttraumatic Growth Inventory (PTGI) underskalaer, der repræsenterede en tendens til at søge kontrol og finde mening, var forbundet med aktiveringsmønstre i hjernen, der sandsynligvis er relateret til et varigt træk ved at sætte mål og søge personlig kontrol og mening. Således tyder Rabe et al.’ (2006) resultater på, at “vækst” kan være et allerede eksisterende træk og ikke en posttraumatisk ændring – en tilpasning, der primært er baseret på allerede eksisterende evner snarere end en reaktion forårsaget af oplevelsen af psykologisk traume i sig selv.
Det ultimative bevis for vækst efter udsættelse for psykologisk traume ville komme fra undersøgelser, hvor personer, der oplever psykologisk traume, allerede var blevet vurderet før de oplevede traumatiske begivenheder (se afsnittet om Longitudinalforskningsundersøgelser, dette kapitel). Det optimale scenarie ville omfatte en række vurderinger i løbet af en periode på flere måneder eller år forud for traumeeksponeringen, snarere end ingen baseline før traume eller kun en enkelt måling af status før traume. Dette er en ambitiøs tilgang, som endnu ikke er blevet rapporteret i den offentliggjorte forskning om psykologisk traume. Det ville ikke kun give dokumentation for deres status før traumet på et tidspunkt, men også for, om der allerede var tegn på “vækst” (eller stabilitet eller tilbagegang) langs potentielle veje eller baner for posttraumatisk tilpasning, som omfatter de mange områder af psykologisk funktion, der vurderes efter den eller de traumatiske hændelser. Derefter ville det være muligt at teste de overlevende igen ved hjælp af de samme eller lignende foranstaltninger i en periode efter den eller de traumatiske hændelser for at fastslå, om der er tegn på forandring, og om der er en stigning i den positive forandringshastighed efter de traumatiske hændelser sammenlignet med deres forandringshastighed før traumeeksponeringen. Der er endnu ikke rapporteret om sådanne undersøgelser.
Linley og Joseph (2004) identificerede tre longitudinelle undersøgelser af PTG, men ingen af dem målte funktionen før hændelsen. To andre longitudinelle undersøgelser har imidlertid inkluderet baseline-målinger før traume. Davis, Nolen-Hoeksema og Larson (1998) vurderede efterladte voksne under et hospiceprogram i gennemsnit 3 måneder før en elsket persons død og derefter i de næste 18 måneder. Ved at kontrollere for niveauet af stress før tabet fandt de, at det at give mening til tabet var forbundet med mindre stress i det første år efter tabet, og at det at rapportere, at man havde haft gavn af oplevelsen, var forbundet med mindre stress mere end et år efter tabet. Det er imidlertid ikke klart, at niveauet af stress før tabet var en sand baseline, fordi tabet var nært forestående, og stress som følge af omsorgsopgaverne ofte allerede var langvarig på tidspunktet for baselinevurderingen (Ford et al., 2008). Det er heller ikke klart, at “fordelen” var forbundet med tabet i sig selv i modsætning til andre faktorer såsom social støtte eller forudgående modstandsdygtighed (Ford et al., 2008).
I den anden longitudinelle undersøgelse med en pretrauma-basislinje indhentede Ickovics et al. (2006) en vurdering af psykologisk nød fra unge piger i en indre by, der var seksuelt aktive (hvoraf halvdelen var gravide), og geninterviewede dem hver 6. måned i i alt 18 måneder. Traumehistorie og PTG blev vurderet ved 12-månedersvurderingen ved åbne svar på et spørgsmål om den “sværeste ting, som de nogensinde har måttet håndtere” og ved PTGI-underskalaerne, der afspejler en tendens til at søge positive oplevelser i livet. Ved at kontrollere for baseline-distressniveauer forudsagde PTGI på 12 måneder reduceret følelsesmæssig lidelse 6 måneder senere. De traumatiske begivenheder kan imidlertid have fundet sted på et hvilket som helst tidspunkt i pigernes liv, så der var faktisk ingen baseline før traumet. Stabilitet eller ændring i PTGI blev ikke vurderet, og det samme gjaldt andre faktorer som f.eks. stabile personlighedstræk og social støtte. Derfor kan PTG’s tilsyneladende forhold til følelsesmæssig nød 6 måneder senere skyldes mange faktorer, og det er uvist, om PTGI-scorerne faktisk afspejlede vækst på grund af traumatisk modgang.
Samlet set gør de metodologiske svagheder i disse undersøgelser enhver konklusion for tidlig med hensyn til, om PTG rent faktisk forekommer, hvilke faktorer øger eller mindsker sandsynligheden for PTG, hvordan PTG opstår psykologisk og neurobiologisk, og hvilke midlertidige eller varige fordele der er forbundet med PTG. Ikke desto mindre er PTG fortsat en plausibel form for posttraumatisk tilpasning, i betragtning af de mange vidnesbyrd om PTG i populærkulturen og af klinikere, der arbejder med psykologiske traumeoverlevere, og de mange undersøgelser, der forsøger at måle PTG. Som Ford et al. (2008) opsummerer, kan der opstå vækst som følge af overvindelse af modgang, men beviserne er ikke entydige med hensyn til, om ” PTG” udgør (i) faktisk vedvarende vækst; (ii) midlertidige ændringer i humør, forventninger og livsstil; (iii) revurderinger for at kompensere for lidelse (f.eks. positive illusioner); (iv) genoprettelse af tidligere kapaciteter efter et adaptivt skift fra almindelig til overlevelsesbaseret selvregulering (dvs, resiliens); eller (v) måleartefakt.
Om positiv genfortolkning og accept coping er manifestationer af faktisk vækst og ikke varige personlighedstræk og forandring, der er blevet katalyseret af at opleve traumatiske stressorer (i modsætning til forbigående forsøg på at opretholde følelsesmæssig balance og håb i kølvandet på psykologisk traume), er fortsat ukendt. Det faktum, at nogle overlevende efter psykologiske traumer føler, at de har fået en ny chance eller et nyt liv, og i nogle tilfælde er i stand til at omsætte denne følelse af lettelse og fornyelse til positive tilpasninger i deres liv og relationer, er ubestrideligt og tjener som en inspirerende påmindelse om den bemærkelsesværdige modstandsdygtighed, der har muliggjort nogle af menneskehedens største bedrifter på trods af – og måske delvis på grund af – de modgang, som psykologiske traumer medfører.