Andre symptomer end brystsmerter kan være vigtige ved diagnosticering af “stille iskæmi” eller “stilhedens lyde”

Præsentation af case: I 2001 havde en 58-årig mand med en familiehistorie med hjertesygdomme ved en rutinemæssig undersøgelse et kolesterolniveau over normalen og et højt blodtryk. Hans lægelige anbefaling var at spise mindre fastfood og at tage anticholesterolmedicin, som blev stoppet, da hans kolesterolniveau blev lavere. Hans blodtryksproblem blev behandlet med succes. Hans stresstest var vellykket, og han begyndte at motionere 2 til 3 gange om ugen og begyndte desuden at følge South Beach-diæten. Patienten klagede ikke over smerter i brystet, og der blev ikke anbefalet yderligere hjertediagnostiske undersøgelser. Akut åndenød og lette brystsmerter i 2004 gav anledning til et koronarangiogram, hvilket nødvendiggjorde en øjeblikkelig firedobbelt bypassoperation. Patienten gav senere udtryk for sin mening om, at folk med familiehistorie, højt kolesterol og højt blodtryk bør overveje et angiogram, selv om de ikke har symptomer.

Baggrund

Det anslås, at der i USA i dag er mellem 2 og 3 millioner mennesker med stabil koronararteriesygdom (CAD), der har tegn på asymptomatisk iskæmi. Det er accepteret, at ≈20% af de ikke-sludselige hjertedødsfald og næsten halvdelen af de pludselige hjertedødsfald sker med forud eksisterende men udiagnosticeret CAD.1 Et vigtigt mål for moderne klinisk kardiologi bør derfor være at afdække den tavse og derfor ubemærkede sygdom med håb om derved at reducere forekomsten af kardiovaskulære hændelser eller endog død hos modtagelige personer. Med dette for øje foreslog American Heart Association Prevention V Conference2 brugen af kontorbaserede test og yderligere ikke-invasive procedurer hos udvalgte patienter.

Det er efterhånden accepteret, at tilstedeværelsen af 1 eller flere af de klassiske risikofaktorer for CAD, selv uden typiske brystsmerter, og omvendt typiske brystsmerter, selv uden risikofaktorer, nødvendiggør en kardiologisk vurdering. Der er imidlertid bekymring over de relativt yngre mennesker, som ikke har diagnosticerede risikofaktorer, og som ikke præsenterer brystsmerter. Er der andre subjektive manifestationer, som kan eller kan være et symptom på subklinisk koronar åreforkalkning, der fremkalder myokardiskæmi? Er der andre udtryk end smerte, som det er absolut nødvendigt at henlede patientens, den primære læges og i endnu højere grad den kliniske kardiologs opmærksomhed på muligheden for tilstedeværelsen af tavs myokardieiskæmi, som kræver yderligere undersøgelser?

Dyspnø

Spiraløvelser anses ofte af lægen for ikke at være et alvorligt advarselstegn; de kan blive opfattet som unødig fysisk anstrengelse, følelsesmæssig ophidselse eller endog som et resultat af en lungesygdom, der muligvis er fremkaldt af rygning. En direkte forbindelse mellem dyspnø og et iskæmisk myokardie er ikke fuldt ud anerkendt, og oftest anses dette symptom for at være relateret til hjertesvigt. Dyspnø alene, uden smerter i brystet, som et klart tegn på en positiv anstrengelsestestest blev beskrevet i 1968 af Phibbs og kolleger3 , som fandt dette symptom alene hos 25,6 % af patienterne på tidspunktet for en EKG-positiv anstrengelsestestestest, mens klassiske anginussmerter kun blev oplevet af 17,3 % af de undersøgte. I en stor serie af patienter, der blev henvist til evaluering af dyspnø,4 havde 42 % med dette symptom alene iskæmi på anstrengelsesechokardiografi mod 19 %, der havde brystsmerter. I løbet af en 3-årig opfølgning indtraf død og ikke-dødelig infarkt signifikant oftere hos patienter med dyspnø end hos patienter uden dyspnø. Hyperventilation kan også være en “lyd af stilhed”, fordi den blev inkluderet blandt de atypiske symptomer, der blev evalueret i en ældre population med henblik på angiografisk CAD, og den var ikke forskellig fra typiske anginussmerter med hensyn til at forudsige tilstedeværelsen af CAD hos begge køn5 .

Atemløshed alene kan være det præsenterende symptom selv for akut koronart syndrom og blev fundet at være til stede hos 26 % af patienterne i EuroHeart-datasættet.6 Brieger og kolleger7 fandt, at blandt de 8,4 % af patienterne, der præsenterede sig uden brystsmerter, havde næsten halvdelen af dem kun dyspnø. Patienterne med dyspnø eller med andre smertefri præsentationer af ustabil angina pectoris havde større morbiditet og en højere dødelighed. Vi8 har vist, at atypiske manifestationer af det akutte koronarsyndrom, herunder dyspnø, bliver betydeligt hyppigere med stigende alder.

Dyspnø hos den diabetiske patient

Diabetiske patienter med åndenød som det fremherskende symptom havde et signifikant dårligere resultat og en større sandsynlighed for iskæmiske abnormiteter på perfusion single-photon emission computed tomography (SPECT) end dem, der havde typisk angina pectoris eller var asymptomatiske9 . Di Carli og Hachamovitch10 diskuterede dilemmaet med at screene for okkult CAD blandt asymptomatiske diabetespatienter og understregede det fremragende udbytte af unormale SPECT-fund i forbindelse med dyspnø. Belastningsdyspnø er imidlertid mindre specifik for diagnosen iskæmi hos patienter med kronisk nyresygdom, som påpeget af Gupta og kolleger11 , fordi den kan være sekundær til anæmi, volumenoverbelastning og flere andre faktorer, der er forbundet med nyresvigt.

Palpitationer

En patients subjektive følelse af hurtig hjerterytme, undertiden uregelmæssig, med en følelse af rysten i brystet, idet han oplever det, vi kalder palpitationer, kan af lægen ikke nødvendigvis genkendes som tegn på myokardieiskæmi. Dette er på trods af den velkendte opfattelse, at iskæmi er en vigtig forløber for hjertearytmier, hovedsageligt af ventrikulær art,12 især hvis en vasospastisk mekanisme mistænkes for at være årsag til tavs myokardiskæmi.13 Ambulant EKG-overvågning har vist en stigning i arytmier under forbigående iskæmiske episoder14,15 , og også at hjerteacceleration normalt går forud for og ofte fortsætter under en forbigående tavs episode.16 Tresch og Aronow17 understregede, at hjertearytmi kan være en manifestation af myokardieiskæmi hos ældre patienter. Vi ved nu, at der sker strukturelle ændringer i det forbigående iskæmiske myokard.18 Der udvikles muskelfiberhypertrofi og øget interstitiel ikke-muskulært væv, især i det endokardiale lag, og de ændrede elektrofysiologiske egenskaber af myokardiet skaber et arytmi-præget miljø med livstruende potentiale. Wit og medarbejdere19 påviste de markante påvirkninger af myokardiel iskæmi på myokardcellens elektrofysiologiske egenskaber. Selv om denne sammenhæng mellem iskæmi og arytmier synes indlysende, er der ingen dokumentation for, at opfattelsen af forbigående hurtige eller uregelmæssige hjerteslag kan være det eneste udtryk for en ellers tavs iskæmisk episode.

Fatigue

En patient kan klage over en pludselig begrænsning i evnen til at gå og over at føle sig “pludselig svag”. Braunwald20 mener, at træthed er “blandt de mest almindelige symptomer hos patienter med nedsat kardiovaskulær funktion” og også “et af de mest uspecifikke af alle symptomer”. Han nævner dog, at træthed kan være et “muligt” symptom, der kan gå forud for eller ledsage et akut myokardieinfarkt. Thadani21 påpegede, at forværringen af en patients gangdistance bør henlede lægens opmærksomhed på iskæmi, hvis den er forbundet med brystsmerter; uden smerter vil denne klage imidlertid normalt pege på diagnosen hjertesvigt. Træthed hos diabetespatienter, der ellers er asymptomatiske, kræver yderligere testning for CAD i henhold til American Diabetes Association’s anbefalinger22 . På trods af at en koronar blodgennemstrømningsbegrænsning, der resulterer i myokardieiskæmi, tydeligvis er en god grund til at føle sig “svag”, nævner autoritative tekster ikke træthed som et muligt udtryk for en forbigående iskæmisk episode.

Erektil dysfunktion

Dette symptom kan være en potentiel markør til at identificere diabetespatienter, der bør screenes for silent CAD; forfatterne til en undersøgelse om dette emne23 foreslår også, at hvis der er mistanke om silent CAD hos diabetespatienter, især hvis der er yderligere kardiovaskulære risikofaktorer til stede, er der behov for at udføre et belastnings-EKG, før behandling for erektil dysfunktion påbegyndes.

Genetik

En anden vigtig “lyd” af at huse tidlig CAD kan opfattes ved at lytte omhyggeligt til en persons familiehistorie. Et stærkt advarselstegn kan høres fra en patients forældres sygehistorie, og advarslen er endnu stærkere, hvis lægen lytter til patientens søskendes sygehistorie. Nasir og kolleger24 undersøgte næsten 10 000 asymptomatiske personer, og tilstedeværelsen af tidlig koronarsygdom hos en forælder var hos mænd forbundet med en 64 % prævalens af CAD og en endnu højere prævalens (78 %), hvis 1 søskende havde den tidlige sygdom. De tilsvarende tal hos kvinder var henholdsvis 36 % og 56 %. Denne og andre nyligt indhentede oplysninger kan være yderligere instrumenter til familiens risikoscore, der kan anvendes til screening af befolkningen med henblik på at identificere risikofamilier, som muligvis er egnede til intervention25 . Man kan kun være enig med O’Donnell26 i, at selv om der snart er genomdækkende test til genotypning eller sekventering til identifikation af sygdomsassocierede genetiske varianter til rådighed, vil en nøjagtig familiehistorie sandsynligvis stadig spille en vigtig rolle i klinisk praksis med henblik på risikoprædiktion og forebyggelse.

Guide til klinikeren

Som det blev understreget på Prevention V-konferencen2 , begynder risikovurderingen allerede på lægens kontor. Mens en patient kan misforstå årsagen til og betydningen af en vag eller tvetydig hjertefornemmelse27 , bør lægens øre ikke overse disse “lyde” af iskæmi, fordi denne tilstand, hvis den ikke diagnosticeres, helt sikkert vil forlænge den skjulte sygdomsperiode, hvilket muligvis vil føre til alvorlige konsekvenser for patienten. Da der i dag findes mange nye diagnostiske procedurer til diagnosticering af CAD, bør de anvendes på en patient selv i fravær af precordialsmerter, hvis andre symptomer potentielt tyder på iskæmi. Disse “tavse lyde” bør vi høre, selv om de kun “hviskes”. Vi bør ikke undlade at bruge vores avancerede diagnostiske og terapeutiske muligheder og bør ikke lade tavs iskæmi “vokse som kræft.”

Fodnoter