Endovaskulær behandling af ubrudte aneurismer: Behandlingen af asymptomatiske ubrudte aneurismer er fortsat kontroversiel.42-44 Baseret primært på data om naturhistorie, der er indsamlet af undersøgelsespersonerne fra International Study on Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA),45,46 tager de kliniske beslutninger normalt hensyn til patientens alder, aneurismens størrelse og placering, patientens præferencer og de lokale neurokirurgers og neuroendovaskulære interventionalisters færdigheder.47 Der rapporteres også om øget brudrisiko for patienter med en familiehistorie med intrakranielle aneurismer og en klinisk historie med rygning og/eller hypertension.48 ISUIA-undersøgelsen var designet med både en retrospektiv (1449 patienter) og en prospektiv arm (4060 patienter). Det primære mål for den retrospektive arm var at sammenligne den naturlige historie for urupturerede aneurismer hos patienter med og uden en historie af SAH i et forsøg på at bestemme risikoen for ruptur og behandlingsmuligheder. Den prospektive del havde til formål at bestemme morbiditets- og mortalitetsrater for patienter, der blev behandlet for ubrudte aneurismer. Den gennemsnitlige varighed af opfølgningen var 8,3 år. Forfatterne konkluderede, at det var yderst usandsynligt, at aneurismer ≤7 mm i størrelse ville rupturere hos patienter uden SAH i fortiden, med en rupturrisiko på 0,05 % om året (fig. 66-3). Patienter med aneurismer af samme størrelse og placering, men med en historie af SAH, var 11 gange mere tilbøjelige til at rupturere (0,5 % pr. år). Aneurysmestørrelse var en vigtig prædiktor for ruptur hos patienter uden en historie med SAH, med store (relativ risiko, 11,6) og gigantiske (relativ risiko, 59) aneurismer med højere risiko for ruptur. Aneurismer i den posteriore cirkulation (vertebrobasilære) og basilar apex aneurismer havde også en højere risiko for ruptur med en relativ risiko på henholdsvis 13,6 og 13,8. I den endovaskulære kohorte fik henholdsvis 2 % og 5 % af patienterne blødning og cerebralt infarkt under proceduren. Der blev opnået fuldstændig obliteration af aneurysmet i 55 % af aneurysmerne, med en delvis okklusion i 24 % og ingen okklusion i 18 %. I 3 % af de endovaskulære tilfælde blev status for aneurysmaobliteration ikke rapporteret. Ruptur af aneurysmet under den kirurgiske klipning blev observeret hos 6 % af patienterne, intrakraniel blødning og cerebralt infarkt blev observeret hos henholdsvis 4 % og 11 % af patienterne. Den samlede morbiditet og dødelighed i den kirurgiske arm efter 1 år var henholdsvis 10,1 % og 12,6 % hos patienter med og uden SAH i forvejen. I den endovaskulære kohorte var morbiditet og mortalitet efter 1 år henholdsvis 7,1 % og 9,8 % hos patienter med og uden SAH-historie. Den samlede rate af kognitiv svækkelse 1 år efter endovaskulær eller kirurgisk behandling var henholdsvis 3,5 % og 5,7 %.
Snart efter at ISUIA-undersøgelsen blev offentliggjort i 1998, vedtog Stroke Council of the American Heart Association “Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms.”49 Anbefalingerne blev kritiseret, fordi ISUIA-patienterne ikke var en god repræsentation af den generelle befolkning,50 patientopfølgningen var begrænset sammenlignet med andre storstilede undersøgelser af ubrudte intrakranielle aneurismer,51,52 og aneurismer i den forreste cirkulation var underrepræsenteret. Da patienter med ubrudte intrakranielle aneurismer aldrig har været genstand for et randomiseret forsøg, begyndte Trial on Endovascular Aneurysm Management (TEAM) at rekruttere patienter med ubrudte intrakranielle aneurismer for at sammenligne den kombinerede morbiditet og mortalitet ved endovaskulær behandling med konservativ behandling over en forventet 10-årig opfølgningsperiode.53 Desværre førte den lave rekrutteringsprocent i TEAM-forsøget til, at det blev meddelt, at det blev annulleret på kongressen i 2009 for World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology. For nylig bekræftede Unruptured Cerebral Aneurysm Study (UCAS) fra Japan, som omfattede 6697 aneurismer, den øgede risiko for aneurysmaruptur som funktion af størrelsen, med en signifikant stigning i risikoen for ruptur ud over 7 mm.54 Desuden rapporterede UCAS-undersøgerne om øget rupturrisiko for placering af anterior eller posterior kommunikerende arterie samt uregelmæssige fremspring eller blærer fra aneurysmesækken.
Partikulært kontroversiel er håndteringen af små ubrudte intrakranielle aneurismer, som ISUIA viser har en relativt godartet naturhistorie, der muligvis ikke forbedres med behandling; nyere undersøgelser af naturhistorien og endovaskulære behandlingsresultater for små ubrudte aneurismer viser sig dog at være værdifulde.55-57 Det er vigtigt, at de fremskridt inden for endovaskulær teknologi, der er blevet tilgængelige siden ISUIA-forsøget blev gennemført, gør det muligt at opnå en høj grad af fuldstændig okklusion og helbredelse af små ubrudte aneurismer med en lav risiko for morbiditet og mortalitet. Seks hundrede niogfyrreogfyrre patienter med i alt 1100 aneurismer blev behandlet endovaskulært i 27 canadiske og franske neurointerventionscentre (Analysis of Treatment by Endovascular approach of Non-ruptured Aneurysms, ATENA).55 Aneurysmerne blev behandlet med coils alene i 54,5 % af tilfældene, og i henholdsvis 37,3 % og 7,8 % af tilfældene var det nødvendigt med midlertidig ballonassistance eller stentning. Endovaskulær behandling mislykkedes i 4,3 % af tilfældene. Der opstod tromboemboliske komplikationer i 7,1 % af tilfældene, intraoperativ ruptur i 2,6 % af tilfældene, og udstyrsrelaterede problemer blev observeret i 2,9 % af procedurerne. Uønskede hændelser i forbindelse med forbigående eller permanent neurologisk underskud eller dødsfald blev konstateret i 5,4 % af tilfældene. Morbiditets- og dødelighedsprocenten efter 30 dage var henholdsvis 1,7 % og 1,4 %. Den relativt godartede naturlige historie for små ubrudte intrakranielle aneurismer samt nøjagtige vurderinger af forholdet mellem fordele og risici ved behandling af disse læsioner skal vurderes fra sag til sag mellem et tværfagligt team af cerebrovaskulære specialister og patienten. Det er vigtigt, at modificerbare risikofaktorer (gennemgået af Andreasen et al.)58 , især rygestop og kontrol af hypertension, bør håndteres aggressivt med eller uden efterfølgende behandling. I tilfælde af små ubrudte aneurismer, der er under observation, er det nødvendigt med seriel ikke-invasiv billeddannelse med regelmæssige intervaller for at vurdere morfologiske ændringer eller vækst, der kan indikere behandling.59,60
Nøgleudviklingen inden for området ubrudte aneurismer omfatter identifikation af brudrisikoen ved disse læsioner. Aneurysmavægbetændelse er blevet korreleret med rupturerede aneurismer.61 En mere omfattende forståelse af aneurysmebiologien giver fingerpeg om, hvordan et uruptureret aneurysme udvikler sig til ruptur. I lighed med sårbar plak er inflammation central for en vaskulær remodelleringsproces, der kan føre til bristning62 – hvilket i det væsentlige skaber begrebet “sårbart aneurysme”. Identificering af cellulære og molekylære mekanismer for brud på intrakranielle aneurismer hos mennesker (gennemgået i63 ) er lovende for en forbedret beslutningstagning vedrørende fordelene ved behandling afvejet mod den kvantificerede risiko for aneurysmaruptur. For nylig blev humane aneurismeprøver analyseret for tilstedeværelsen af myeloperoxidase, en oxidoreduktase, der primært udskilles af neutrofile. Det blev fundet, at tilstedeværelsen af denne inflammatoriske markør var signifikant korreleret med Population, Hypertension, Age, Size of Aneurysm, Earlier Subarachnoid Hemorrhage From Another Aneurysm and Site of Aneurysm (PHASES) modellen af 5-års risiko for aneurysmaruptur.62 Det er for nylig blevet rapporteret, at oxidativ stress kan være årsag til programmeret celledød, som er fremherskende i bristede vs. ikke-rystede humane aneurismer.64,65 Det er for nylig blevet rapporteret, at oxidativ stress kan være årsag til programmeret celledød, som er fremherskende i bristede vs. ikke-rystede humane aneurismer.64,65
Med udgangspunkt i tidligere arbejde med humant aneurismevæv, der identificerede sammenhængen mellem muralcelletab og ruptur, blev der udviklet en rottemodel, hvor et allogent arterielt transplantat blev decellulariseret før dets anastomose til forsøgsdyrets aorta.66 Næsten halvdelen af disse decellulariserede aneurismer voksede og tre rupturerede i sidste ende i løbet af observationsperioden, mens kontrolaneurismer forblev stabile. Patologisk analyse viste, at trombusdannelsen i det decellulariserede aneurysme ikke kunne organiseres, hvilket førte til rekanalisering, inflammation, vægdegeneration og i sidste ende ruptur. Lignende konklusioner vedrørende den rolle, som ufuldstændig trombose og efterfølgende inflammatorisk celleinfiltration i aneurysmavæggen med markant degeneration spiller, blev bekræftet i en aneurysmemodel med veneposer i svin.67 I sidste ende kan en grundig forståelse af aneurysmets patofysiologi gøre det muligt at anvende diagnostiske billeddiagnostiske metoder til at identificere dem, der er i risiko for ruptur68,69 eller som er berettiget til farmakologisk behandling med henblik på stabilisering af disse læsioner.70,71
På grund af fremskridtene inden for omkostningseffektive beregningsressourcer dominerer Computational Fluid Dynamic (CFD)-analyse af intra-aneurysmal hæmodynamik en stor del af forskningen om aneurysmebehandling72-80 og potentielle brudmekanismer.81-89 Debatten om, hvordan oplysningerne fra CFD skal implementeres i den kliniske arbejdsgang, er fortsat aktiv.90-93 Der er blevet undersøgt adskillige modelleringsforudsætninger for at bestemme nøjagtigheden af de patientspecifikke simuleringer.94 Undersøgelser af genereringen af den virtuelle model,95-97 betydningen af grænsebetingelserne for indløb/udløb,98,99 og relevansen af antagelsen om Newtonsk væske100 tjener til at forfine teknikken med henblik på eventuel klinisk anvendelighed. En nyere CFD-analyse af høj kvalitet af ubehandlede, ubrudte små aneurismer blev for nylig offentliggjort.101 Fire af de fulgte aneurismer udviklede sig til ruptur, og hvert tilfælde havde fem kontroller, der matchede med hensyn til placering og størrelse. Der var ingen signifikante forskelle i almindeligt anvendte parametre som f.eks. aspektforhold, vægskubspænding (gennemsnit, maksimum eller minimum) og tryktabskoefficient mellem de aneurismer, der bristede, og kontrollerne. Forskerne fandt en ny parameter, den kumulative fordelingsfunktion for vægskubspænding, som forudsagde forestående ruptur med en sensitivitet og specificitet på henholdsvis 0,9 og 0,93. Selv om der er tale om en lille kohorte, er disse resultater ganske lovende. I sidste ende kan kombinationen af detaljeret biomekanisk analyse med oplysninger om vægbiologi og genetik tjene til at udvikle væske-fest-vækstmodeller, der forudsiger udviklingen af hjerneaneurismer.102