Plasmaaniongab
Aniongabet i plasma bruges til at skelne mellem hyperchloræmisk metabolisk acidose (normal AG) og metabolisk acidose med høj AG.161 I en ren hyperchloræmisk metabolisk acidose er der en stigning i plasmaklorid svarende til faldet i plasmabicarbonat, så summen af disse to anioner forbliver uændret. Beregningen af plasmaaniongabet er en del af den diagnostiske fremgangsmåde, da den gør det muligt at inddele lidelserne i kategorierne normal aniongab eller forhøjet aniongab. Selv om disse kategorier kan overlappe hinanden, er klassifikationen ikke desto mindre meget nyttig for klinikere.160 Plasmaaniongabet i ren hyperchloræmisk metabolisk acidose er ikke forhøjet og kan endda være lidt reduceret på grund af proteinernes buffering af protoner. Ved hyperchloræmisk metabolisk acidose opstår der hyperchloræmi på grund af øget renal kloridretention.18
En klinisk indstilling, hvor AG kan være misvisende lav, er hypoalbuminæmiske tilstande.162-164 Albumin er negativt ladet og udgør en betydelig del af de umålte anioner.165 Derfor vil hypoalbuminæmi føre til en undervurdering af AG’s størrelse og potentielt til, at man ikke kan erkende en klinisk vigtig metabolisk acidose med høj AG. For at omgå dette problem skal der ved analysen af syre-baseforstyrrelser tages hensyn til serumalbumins virkning på plasma-AG’en. Figge et al. har udledt en formel for plasma-AG, der tager hensyn til serumalbumin, og som er baseret på en matematisk model, der er blevet verificeret ved forsøg in vitro162 . Denne formel er som følger:
Med andre ord, for hvert fald på 1 g/dl i serumalbumin under 4,4 g/dl undervurderer den observerede AG den faktiske koncentration af umålte anioner med 2,5 mEq/L.162 Dette skøn har vist sig at korrelere mere eller mindre med andre formler, der tager højde for plasmaalbumins virkning på aniongabet.165 Et alternativ er blot at acceptere, at hypoalbuminæmi fører til et lavt aniongab, og at bruge dette “baseline”-aniongab som grundlag for sammenligning med det aktuelle aniongab ved en syre-baseforstyrrelse. Hvis en patient med nefrotisk syndrom f.eks. kronisk har et albumin på 2,5 g/dl, og aniongabet derfor typisk ligger omkring 7, vil et aktuelt aniongab på 12, selv om det tilsyneladende er normalt, udgøre et forhøjet aniongab på 5 enheder for denne patient og bør udløse en søgning efter årsagen.
En lav plasma-AG ses i visse IgG-myelomer, hvor den kationiske natur af paraproteinet forårsager en stigning i kloridanioner for at afbalancere proteinets kationiske ladning.166 I modsætning hertil er plasmaaniongabet normalt eller endog forhøjet i multiple myelomer, der er associeret med IgA- og IgG-paraproteiner.166 IgG-paraproteiner har isoelektriske punkter, der er højere end den fysiologiske pH-værdi, og er positivt ladede. Det omvendte sker med IgA-paraproteiner, som har isoelektriske punkter under fysiologisk pH. De opfører sig som anioner, og når de er til stede i store koncentrationer, bør aniongabet stige. Ved IgA-myelom er AG imidlertid normalt normal som følge af samtidig eksisterende hypoalbuminæmi, som kan reducere et ellers forhøjet AG til et normalt niveau. Fortolkningen af plasma-AG kræver således en omhyggelig gennemgang af alle de mulige variabler, der kan påvirke den.
En yderligere begrænsning ved brugen af plasma-AG forekommer ved påvisning af blandede metaboliske syre-baseforstyrrelser.163 Traditionelt er forholdet mellem ændringer i koncentrationen af umålte anioner (ΔAG) og ændringer i serumbicarbonatkoncentrationen (ΔHCO3-) med til at afdække tilstedeværelsen af en blandet syre-baseforstyrrelse (typisk en metabolisk acidose med høj AG ledsaget af enten en metabolisk alkalose eller en metabolisk acidose med normal AG). Afvigelse fra det formodede 1:1-forhold i dette forhold (ΔAG/ΔHCO3-), der er til stede i en høj AG-metabolisk acidose, er blevet anvendt til at diagnosticere disse komplekse syre-baseforstyrrelser.163 Når ΔHCO3- (ved anvendelse af en gennemsnitlig normalværdi for bikarbonat på 24 mEq/L) overstiger ΔAG, er der samtidig tale om en normal AG-metabolisk acidose. Omvendt, når ΔAG overstiger ΔHCO3-, er der en metabolisk alkalose til stede ud over den høje AG-metaboliske acidose. Flere undersøgelser har imidlertid vist, at der er variabilitet i dette forhold, således at en afvigelse fra et 1:1-forhold ikke nødvendigvis er et tegn på tilstedeværelsen af en samtidig normal AG-acidose eller metabolisk alkalose. Dette skyldes, at dette 1:1-forhold kan være forbigående og/eller afhænge af den tilstedeværende type metabolisk acidose.163,167-171 Undersøgelser med ketoacidose eller mælkesyreacidose samt sjældnere årsager til ophobning af organiske syrer, såsom toluenforgiftning, viste, at der blev observeret forhold enten større end 1 eller mindre end 0,8 (sidstnævnte er mindre almindeligt) i fravær af en tilsyneladende samtidig eksisterende metabolisk alkalose eller normal AG-acidose.167,168,172-177 Dette understreger vigtigheden af at tage hensyn til patientens historie, fysiske undersøgelse eller andre laboratoriedata for at kunne definere en syre-baseforstyrrelse præcist.163 Ikke desto mindre udgør plasma-AG, med alle de tidligere nævnte forbehold, et praktisk “udgangspunkt” i evalueringen af metabolisk acidose og hjælper med at overvåge ændringer i umålte anioner, såsom laktat, over tid under behandling for metabolisk acidose i den akutte situation.