Allergisk kontaktdermatitis i det anogenitale område er ualmindeligt, men det er en betydelig årsag til ubehag for de ramte, hvilket gør korrekt diagnose af største vigtighed.
Allergisk kontaktdermatitis (ACD) er en vigtig sygdom, der især påvirker 14,5 millioner amerikanere hvert år.1 De økonomiske konsekvenser af denne sygdom er store i form af både patienternes sygelighed og tab af indkomst, skole og arbejde, for ikke at nævne betydelige udgifter til besøg hos sundhedspersoner og til medicin,1 hvilket resulterer i en økonomisk omkostning på potentielt så meget som 3 milliarder dollars om året.2 En korrekt diagnose af ACD vil forbedre, forebygge eller “helbrede” dermatitis og mindske de samlede omkostninger for sundhedssystemet.2 Når der er udført lappetest, og en synder er blevet identificeret, bliver uddannelse den afgørende intervention for at sikre overholdelse af en undgåelseskur. Når allergenerne er undgået, vil der ske en aflastning af dermatitisen. Livskvaliteten forbedres med korrekt identifikation af de(t) forstyrrende allergen(er), især når dermatitisen har været til stede i mindre end 3 år.2 Hvis patienterne ikke er i stand til at overholde undgåelsesregimet, er de i risiko for tilbagevendende eller vedvarende dermatitis eller progression til en systematiseret præsentation.3,4
Kontaktdermatitis (CD) er almindeligvis opdelt i to kategorier baseret på eksponeringstypen – enten irritativ eller allergisk. Irriterende kontaktdermatitis (ICD) er den mest almindelige årsag til CD og kan forekomme hos alle, der udsættes for det irriterende stof med en betydelig varighed eller i betydelige koncentrationer. Almindelige irritanter omfatter kronisk eller hyppig eksponering for vand, slibende rengøringsmidler, rengøringsmidler og sæbe. ICD kan undertiden gå forud for eller være en samtidighedsdiagnose med ACD.5,6 I modsætning til ACD er ICD ikke immunmedieret, men opstår sekundært ved kontakt med et irriterende eller slibende stof. Kontakturtikaria (wheal- og flare-reaktion) udgør på den anden side den mindst udbredte form for CD. Det er vigtigt at bemærke, at det er et immunmedieret fænomen, hvis kendetegn er en IgE- og mastcellemedieret overfølsomhedsreaktion af umiddelbar type. Vi anerkender denne form for overfølsomhed på grund af alvoren af de potentielle skadelige reaktioner af anafylaktisk type og henviser læseren til de vigtigste kilder.7-9
De mest almindelige steder for ACD er også dem med den hyppigste kontakt med det allergenholdige aktuelle produkt eller den aktuelle kilde, såsom hænder, ansigt og hovedbund, selv om enhver kropsregion fortrinsvis kan udvikle en ACD- eller ICD-reaktion. Allergisk kontakteksem i den anogenitale region er ualmindeligt, men det er en væsentlig årsag til ubehag for dem, der er ramt. Ofte er der tale om en anden primær dermatose, og ACD er et sekundært fænomen som følge af symptomatisk behandling med et utal af aktuelle produkter.
Den bekræftede diagnose af ACD stilles ved hjælp af den epikutane lappetestprocedure. Når først patientens allergispektrum er defineret, er det af største vigtighed at uddanne dem om deres specifikke sæt af kemikalier og produkter, som de skal undgå. ACD kan ikke “helbredes”, men mange personer opnår fuldstændig remission ved omhyggelig undgåelse af allergi. ICD har på den anden side ikke en specifik diagnostisk procedure, men den kan “helbredes” ved fuldstændig undgåelse af de(t) udløsende agens(er). Korrekt identifikation af ACD og/eller ICD er afgørende for en vellykket langtidsbehandling af dermatitis.
I denne klumme fremhæver vi ACD og udforsker toprelevante allergener, regionalbaserede dermatitispræsentationer, emnebaserede dermatitispræsentationer og kliniske tips og perler til diagnose og behandling.
Allergisk kontaktdermatitis i den anogenitale region
Genital ACD er kompleks og ofte multifaktoriel. Der kan være flere diagnoser, der ikke er relateret til ACD, og dermatitisen er sekundær til brug af topiske lægemidler, både receptpligtige og håndkøbsmedicin. I disse situationer er en korrekt identifikation af allergenet af største betydning for at muliggøre en efterfølgende evaluering og behandling af den underliggende tilstand. Selv om andre diagnoser end primær ACD er mere almindelige i kønsregionen10 , vil denne gennemgang fokusere på allergisk kontaktdermatitis i den anogenitale region. Almindelige genitale dermatoser er opsummeret i tabel 1 ovenfor.
Vulvarhuden er meget modtagelig for irritationsreaktioner sammenlignet med andre steder på grund af øget hydrering og friktion.11 Sammenligninger af underarms- til vulvarhud ved eksponering for benzalkoniumchlorid og maleinsyre med aflæsninger 24 timer efter påføring viste, at vulvarhuden var mere reaktiv.12 Disse resultater gjaldt dog ikke for andre irriterende stoffer, som det blev vist i en undersøgelse med natriumlaurylsulfat.13 Vulva- og perianalområderne er strukturelt og udviklingsmæssigt meget ens, men adaptive ændringer som følge af eksponering gør, at de opfører sig helt forskelligt, hvilket gør vulvahuden mere modtagelig for ICD14 , men mere modstandsdygtig over for sensibilisering og ACD. En mulig årsag hertil kan være, at vulvaen oftere udsættes for fremmede proteiner under samleje.15
Der kan forekomme umiddelbare reaktioner efter genital eksponering. Umiddelbare type I-reaktioner kan forekomme hos sensibiliserede personer over for latexgummiproteiner, der er indeholdt i udstyr som f.eks. kondomer og diaphragmer. Eksponering for humant sæd kan også forårsage umiddelbare reaktioner samt en ægte overfølsomhedsreaktion af forsinket type. Ikke-immunologisk kontakturticaria (NICU) kan forårsage hævelse og svie fra tilsætningsstoffer i mange aktuelle produkter, ofte dem, der anvendes til hygiejne. Andre stoffer forårsager forbrænding ved direkte irritation. Nogle tilsætningsstoffer, som man bør overveje at undgå i tilfælde af svie eller svie i kønsorganerne, er opsummeret i tabel 2 ovenfor.
Allergifremkaldende stoffer, der forårsager forsinket type overfølsomhed, findes i mange produkter, der kommer i kontakt med kønsorganernes hud. Allergi kan fremkaldes af receptpligtig og håndkøbsmedicin, hygiejneprodukter og seksuelle produkter såsom glidecremer, præventionsmidler, legetøj og desensibiliserende midler. Enhver eksponering for allergenet på et andet sted på kroppen med efterfølgende overførsel til kønsorganerne kan også fremkalde ACD.16,17 Overførsel af allergenet fra en anden person betegnes “connubial” kontaktdermatitis. Denne tilstand kan forekomme overalt på kroppen, herunder på kønsorganerne. I sjældne tilfælde kan der opstå en lokaliseret eller generaliseret dermatitis som følge af ACD på et fjerntliggende sted på kroppen. Begyndelsen varierer fra et par timer, hvis man tidligere har været sensibiliseret over for et allergen, til 1-2 uger, hvis en tidligere ikke-sensibiliseret patient møder og/eller reagerer på allergenet for første gang. De mest almindelige allergener, der forårsager anogenital ACD, er opsummeret i Tabel 3, ovenfor til venstre, og de allergengrupper med det højeste udbytte at teste med er opsummeret i Tabel 4, ovenfor til højre.
Afprøvning
Forud for lappetestning bør patienten rådes til at stoppe alle håndkøbspræparater og fjerne brugen af andre lægemidler end dem, der er ordineret på tidspunktet for kontorbesøget. Hvid petrolatum er stort set aldrig et allergen og kan anvendes generøst, både som et hudbeskyttelsesmiddel og til at fremme heling af beskadiget hud. Kortikosteroidpræparater af passende styrke på salvebasis kan overvejes, hvis steroidallergi er usandsynlig. Desoximetason-salve kan være et godt valg, da de fleste præparater er fri for propylenglycol, og steroidet er et sjældent allergen.
Patch-test er en vigtig komponent til oparbejdning af patienten med genital dermatitis. Anvendelse af en udvidet serie af passende allergener vil give de mest omfattende og relevante resultater. Det er vigtigt ved fortolkning af lappetestresultater at knytte positive reaktioner til klinisk relevans. Allergisk kontaktsensibilisering kan opstå som følge af et tidligere møde med et allergen, der har sensibiliseret patienten, hvilket resulterer i en positiv lappetest. Patienten har måske ikke efterfølgende kontakt med det pågældende allergen, og reaktionen er derfor ikke en ægte, relevant allergisk kontaktdermatitis. Virkelig relevante allergener er de allergener, der identificeres som værende i kontakt med den genitale hud og sandsynligvis forårsager primær eller sekundær ACD. Produkter, der kommer i kontakt med den anogenitale hud, skal verificeres for at få en nøjagtig bestemmelse af relevansen. Patienten bør medbringe de faktiske produktbeholdere eller anordninger, der kommer i kontakt med genitalhuden, for at sikre en fuldstændig vurdering. Selv om de fleste vil have andre diagnoser end allergisk kontaktdermatitis, er det vigtigt at foretage lappetest med en udvidet serie af allergener, der omfatter de vigtigste allergener.
Slutning
Genital dermatitis har en bred differentialdiagnose, der omfatter mange almindelige og ualmindelige sygdomme. Genitalområdets anatomi og fysiologi gør det modtageligt for irritativ og allergisk kontaktdermatitis. En korrekt anamnese, undersøgelse og udredning som anbefalet ovenfor er afgørende for at stille den korrekte diagnose. Undgåelse af allergener er den eneste måde at løse en ACD fuldstændigt.
Dr. Huang og Schalock er ansat på dermatologisk afdeling på Massachusetts General Hospital, Harvard School of Medicine i Boston, MA.
Oplysning: Dr. Huang og Schalock har ingen interessekonflikter at oplyse.
Dr. Jacob, der er sektionsredaktør for Allergen Focus, er associeret klinisk professor i medicin og pædiatri WOS (dermatologi) ved University of California, San Diego.
Oplysning: Dr. Jacob er investigator for Smartchoice USA PREA-2 forsøg.