Korrektion af reumatoid bagfods- og ankeldeformitet
Arthrodese er den fremherskende operation, der anvendes til korrektion af reumatoid bagfods- og ankeldeformitet (Figur 39-19 til 39-21). Komplikationsraten hos patienter med en sådan deformitet er imidlertid væsentligt forøget som følge af sårhelingsproblemer, der skyldes immunsuppression, dysvaskularitet, hudbristbarhed og knogleinstabilitet i forbindelse med osteopeni. Der skal tages hensyn til disse potentielle komplikationsfaktorer, og der skal til enhver tid gøres en indsats for at forebygge sårkomplikationer, infektioner og ultimativt svigt, herunder amputation. Når det er muligt, forsøger jeg derfor at anvende en enkelt operation, der har en høj succesrate. Dette er f.eks. vigtigt for patienter med talonaviculær arthritis, fordi jeg kun lejlighedsvis anvender en isoleret artrodese af dette led til korrektion af arthritis, selv når der ikke er tale om deformitet. Selv hvis arthritis er begrænset til talonaviculærleddet, er det ikke fordelagtigt at udføre en isoleret ledartrodese, fordi den tilbageværende minimale bevægelse i de subtalare og calcaneale cuboidled ikke kompenserer for risikoen for svigt som følge af nonunion.
I øjeblikket bruger jeg et enkelt extensil medial incision til at udføre enten en dobbelt eller en tredobbelt artrodese for at undgå en lateral incision i forbindelse med alvorlig deformitet. Nogle patienter har dyb deformitet med talonaviculær dislokation, anterior subluxation af talus og associeret rigid valgusdeformitet af bagfoden. Hos disse patienter er der større sandsynlighed for, at et lateralt snit fører til sårdehiscens på grund af det træk, der lægges på den laterale fod, når den korrigeres til neutral position. Når jeg er i tvivl om sandsynligheden for succes med en bagfodsartrodese i forbindelse med associeret ankelartrose og -deformitet, foretrækker jeg at indlede behandlingen med en pan-talar artrodese, som vist i Figur 39-22. I det illustrerede tilfælde blev der anvendt skruer med fuldt gevind, fordi knoglekvaliteten var særlig dårlig, og det var vigtigere at sikre en stabil fiksering end at komprimere leddene. Denne procedure tolereres godt hos patienter med invaliderende deformitet.
Et af problemerne ved revision af en tidligere bagfodsartrodese hos en patient med reumatoid arthritis er den fastsiddende deformitet af mellemfoden og forfoden, som opstår samtidig. Hvis anklen er eroderet med en valgusdeformitet, vil forfoden i takt med at ankeldeformiteten korrigeres, hvad enten det er med artrodese eller ledudskiftning, blive markant supineret i forfoden. Denne procedure bør derfor indledes med ankelartrodese, og efterhånden som den korrekte justering er opnået, udføres revisionen eller genjusteringen af bag- eller mellemfoden i overensstemmelse hermed. I det eksempel, der er vist i Figur 39-19, resulterede der, efter at ankelartrodesen var blevet udført, en markant supination af forfoden, som krævede korrektion gennem det tværgående tarsalled med en revision af den tidligere artrodese. På grund af den osteopeni, der er forbundet med reumatoid arthritis, skal man være omhyggelig med at sikre tilstrækkelig fiksering af enhver bagfods- eller ankelartrodese, hvor det kan være en fordel at anvende skruer med fuldt gevind. For det meste er justering og stabilitet vigtigere end kompression ved disse fiksationer, som i figur 39-19. For at øge fikseringens stabilitet er det undertiden nødvendigt, at skruerne krydser et andet led, som vist i Figur 39-20. I det illustrerede tilfælde blev der udført en pan-talar artrodese hos en patient med dyb osteopeni, så der blev indsat skruer i mellemfoden for at øge knoglestabiliteten.
Disse principper gælder også for revisionskirurgi af bagfoden hos patienter med reumatoid arthritis. En vigtig pointe er, at en udvidet artrodese af bagfoden ikke vil være tilstrækkelig til at korrigere den fikserede deformitet, hvis der er muskelubalance. Et godt eksempel er vist i Figur 39-23. I det illustrerede tilfælde havde patienten tidligere gennemgået en mislykket pan-talar arthrodese. Bagfoden var i grov varus med udtalt supination af mellemfoden og fikseret elevation af den første metatarsal. Som følge af den faste elevation af første metatarsal faldt hallux i fleksion, hvilket var forbundet med kontrakturer af den forreste tibiasene, svaghed af peroneus longus og kontrakturer af de korte flexorer i hallux. Selv om arthrodesens justering ikke var god til at begynde med, fremhæver dette tilfælde potentialet for recidiv af deformitet, når musklerne fungerer distalt i forhold til arthrodesens punkt. Hos denne patient blev der foretaget en revision af den pan-talare artrodese i tillæg til en lateral overførsel af den forreste tibiasene og en forfodsrekonstruktion (se Figur 39-23). Når det er muligt, er en tibiotalocalcaneal arthrodese at foretrække frem for en pan-talar arthrodese. Den resterende bevægelse i det tværgående tarsaleled er altid ønskelig. Korrektion af deformitet kan opnås med en tibiotalocalcaneal arthrodese, og det er ikke altid nødvendigt at udføre en pan-talar arthrodese (Figur 39-24). I visse tilfælde kan der ikke overvejes nogen form for artrodese, hvis knogletab, deformitetens art, dårlig fysisk tilstand eller manglende evne til at overholde postoperative restriktioner for vægtbæring er kontraindiceret. Hvis afstivning ikke virker eller ikke er en mulighed i disse tilfælde, kan det være at foretrække at indsætte en cementspacer med Steinmann-stifter med fuldt gevind til behandling af deformiteten. Når der således er opnået en sikker fiksering, kan patienten straks bære vægt på foden (Figur 39-25).
Og selv om total ankelerstatning er blevet udført med succes hos patienter med reumatoid arthritis, tilrådes der forsigtighed ved anvendelse af denne procedure på grund af en øget forekomst af nedsynkning, fraktur og fejlstilling i forbindelse med osteopeni (Figur 39-26). For patienter, der har en god tilpasning af lemmerne og har bevaret fodens overordnede akse i forhold til tibia, er en total ankelprotese en fornuftig procedure. Der bør dog ikke foretages en total ankeludskiftning, hvis der er en fast bagfod valgusdeformitet til stede. Selv om jeg plejede at udføre bagfodskorrektion og ankeludskiftning som trinvise indgreb, udfører jeg nu den tredobbelte artrodese og ankeludskiftning samtidig. Beslutningen om at foretage en operation i etaper hos en patient med reumatoid sygdom skal træffes med omtanke. Det gentagne ophør af medicinering i forbindelse med de hyppige og trinvise operationer, som personer med denne sygdom har brug for, fører til en opblussen af gigt, nedsætter mobiliteten og øger den generelle svækkelse. Osteopeni forværres også som følge af hyppige perioder med begrænset vægtbæring.