Og selv om undersøgelsesperioden sluttede før ‘Bethesda 2001’ skal det understreges, at udtrykket AGUS er blevet fjernet for at undgå forveksling med ASC-US og ændret i AGC-NOS for atypiske kirtelceller, der ikke er specificeret på anden vis.
I henhold til det “oprindelige” Bethesda-system (1989) eller München II-klassifikationen modificeret af Soost (1989) definerede vi atypiske kirtelceller af ubestemt betydning som celler, der ikke var specificeret efter sted, og som udviste nukleær atypi, der oversteg tydelige reaktive eller reparative ændringer, men manglede entydige træk af invasivt adenocarcinom . Dette betyder, at et adenokarcinom ikke kan udelukkes med sikkerhed. Vi undlader at foretage en mere detaljeret kvalificering, da den lave reproducerbarhed af denne cytologiske kategori generelt blev accepteret, især i lyset af en præcis oprindelse . Desværre måtte vi på trods af denne restriktive fortolkningsholdning acceptere, at 8 patienter kun havde en exocervikal “ikke repræsentativ” histologisk undersøgelse (tabel 4). I dag ville vores klassifikationssystem svare til AGC-NOS (dvs. atypiske kirtelceller, der ikke er specificeret på anden vis) som anbefalet af TBS 2001.
AGC-NOS er kendt som en ualmindelig cytologisk diagnose og bør udgøre mindre end 1 % af et laboratoriums arbejdsbyrde . I den aktuelle undersøgelse (tabel 2) fandt vi 261 “nye” AGC-NOS-tilfælde diagnosticeret ved cerviko-vaginal cytologi i vores population, hvilket svarer til en AGC-rate på 0,05 % og er steget fra 0,01 % i 1990 til 0,09 % i 1999. Andre laboratorier rapporterede AGC-rater på mellem 0,09 % og 2,5 %. Årsagen til, at prævalensen af AGC i vores serie er betydeligt lavere end den, der er rapporteret i andre undersøgelser, kan skyldes udelukkelsen af 25 tilfælde med atypiske “epithelceller” i begyndelsen af 1990’erne. Ved revisionen havde disse tilfælde et kirtelhistopatologisk korrelat (dvs. ni endocervikale polypper, fjorten endometriale polypper, en kirtel-cystisk hyperplasi og en endometrial AC). I observationsperioden (1990-1999) var der en betydelig kontinuerlig stigning (p < 0,001) i antallet af cytologiske AGC-NOS-diagnoser. Dette skyldtes sandsynligvis en mere intensiv uddannelse og træning af cytologerne i vores institution og en mere defensiv cytologisk praksis i forbindelse med en mangel på pålidelige cytologiske kriterier . I vores serie blev AGC-NOS-kategorien ikke systematisk anvendt i stedet for entydige diagnoser af ondartede kirtelceller (n = 30 tilfælde), som blev rapporteret separat. Desværre fandt vi en stigende modvilje hos cytologerne mod at give en utvetydig forudsigelse af kirtelneoplasi. Da antallet af entydige diagnoser af ondartede kirtelceller faldt fra 21 tilfælde i perioden 1990-1994 til 9 tilfælde i perioden 1995-1999, må man også indrømme, at der samtidig er sket et fald i antallet af rapporter med en præcis forudsigelse af kirtelneoplasi. Dette kan også forøge opfølgningsraten for kræft i forbindelse med AGC-NOS. Ved den fornyede screening med henblik på denne undersøgelse måtte 13 tilfælde (5 %) af de 261 udstrygninger med en AGC-diagnose omklassificeres som maligne cytologiske diagnoser. På den anden side kan stigningen i invasive adenocarcinomer i både cervix og især endometrium i forbindelse med AGC-NOS-cytologisk forudsigelse også tilskrives ændringer i den kliniske og cytologiske praksis. I 1992 blev der iværksat et organiseret nationalt screeningsprogram for brystkræft for kvinder mellem 50 og 64 år med en deltagelsesprocent på mere end 50 %. Det ser ud til, at det tætte tværfaglige samarbejde (gynækologer, radiologer, cytopatologer), der blev indledt med dette program, har haft en sekundær sensibiliserende effekt på de berørte sundhedspersoner og også på de inviterede kvinder. Det ser således ud til, at ældre kvinder i højere grad blev målrettet til PAP-smearundersøgelser efter 1992. Måske har dette delvist påvirket den overvejende forekomst af endometrieforandringer efter AGC. Det faktum, at alle vores klinikere brugte en vatpind til at udtage den endocervikale prøve, kan være foruroligende. Nogle forfattere har påvist, at dette er en ringere teknik til at udtage en prøve fra livmoderhalskanalen, og der lægges vægt på cytobørsten i mange lande. Den høje procentdel af endometrieadenokarcinomer i tidligt stadium uden symptomer og vores konstatering af, at den primære diagnose af malignitet blev stillet ved hjælp af cytologi i et betydeligt antal tilfælde i vores population, støtter ikke den opfattelse, at brugen af vatpinde er en forældet teknik. Gennemgangen af journalerne i vores laboratorium tyder på, at der ikke er nogen signifikant øget sandsynlighed for, at der blev taget cytologi hos kvinder, som klinisk mistænkes for at have endometrie-neoplasi. Faktisk var 33 % af patienterne med en endocervikal AC og 56 % med en endometrial AC asymptomatiske (tabel 3). Disse observationer står i kontrast til resultaterne fra Hare et al., som beskriver 28,3 % asymptomatiske patienter med invasiv endocervikal AC diagnosticeret med cytobrush-teknikken. Alle deres 15 endometrielle AC var symptomatiske. Jackson et al. rapporterede en serie på 34 asymptomatiske tilfælde med et slutresultat på cervikal kirtelneoplasi i 45%, herunder kun et enkelt tilfælde af invasiv sygdom.
Det er generelt accepteret, at den cytologiske skelnen mellem reaktive, inflammatoriske, irritative og dysplastiske eller neoplastiske ændrede plade- og/eller kirtelproliferationer er kompleks og kan være kontroversiel for både cytopatologer og kirurgiske patologer. I en undersøgelse af Raab SS og medarbejdere rapporteres der om en interobservatørvariabilitet i Papanicolaou-udstrygningsdiagnoser af atypiske kirtelceller af ubestemt betydning med en sensitivitet på kun 63 % og en specificitet på 58 %. Vores vævsbeviste opfølgningsresultater er opsummeret i tabel 4, og omgrupperer spektret af potentielle faldgruber, som også var blevet rapporteret af andre grupper . Således var 31 af vores AGC-tilfælde forbundet med vævsbeviste endocervikale squamøse læsioner, 28 svarende til squamøse intraepitheliale læsioner og 3 til invasive squamøse karcinomer og benigne læsioner såsom irriterede endocervikale og endometriale polypper eller kirtelhyperplasi. I 3 tilfælde var der tale om Arias-Stella-reaktionsforandringer. På grund af manglen på tilstrækkeligt præcise cytologiske kriterier for atypiske kirtelceller er der en betydelig variabilitet mellem observatørerne i forbindelse med genkendelse af AGC. Dette kan også forklare den vedvarende procentdel af dysplastiske læsioner af pladecelleoprindelse i vores serie såvel som i andre undersøgelser (tabel 5). Den “tidligere” AGUS er forbundet med en klinisk signifikant læsion af forskellig størrelse, der varierer fra 17 % til op til 80 % af patienterne . Vi fandt klinisk signifikante læsioner i 56 % af vores AGC-NOS-tilfælde (tabel 4), hvilket tyder på, at alle patienter med en AGC-NOS-diagnose kræver yderligere undersøgelser.
Aldersfordelingen af patienterne repræsenteret i fig. 1 bekræftede, at AGC-NOS-diagnoserne hyppigere vedrørte kvinder på 36 år og derover, hvilket indikerer, at denne cytologiske diagnose bør stilles med forsigtighed hos patienter under 30 år for at undgå overdiagnosticering og overbehandling.
Med henvisning til IAC Task Force Summary fra 1998 var der ingen klar konsensus om patientbehandling indtil 2001 . I analogi med de retningslinjer for håndtering af kvinder med AGC, der blev udstedt i 2001 af American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), anbefaler vi i dag en fuldstændig og omhyggelig evaluering . I overensstemmelse med Soofer et al. og Hare et al. og for at undgå en uhensigtsmæssig patientbehandling på grund af en misvisende kvalifikation (endocervikal versus endometrial oprindelse; plade- eller kirtelcelletype; celleatypier, der favoriserer en reaktiv eller neoplastisk ætiologi) støtter vi en trinvis tilgang til hver AGC-NOS-diagnose, herunder kolposkopisk undersøgelse, efterfulgt af en curettage af cervix og corpus for at opnå en entydig histologisk diagnose.
Exfoliativ cytologi har vist sig at være en effektiv teknik til påvisning af prækancerøse og cancerøse pladeædelæsioner i cervix. Dette gælder ikke for endocervikale og især endometrielle læsioner af kirtelagtig oprindelse . Da en mere detaljeret underklassificering af AGC-kategorien kan være en yderligere faktor i forbindelse med cytologisk-histologiske uoverensstemmelser, foretrækker vi ikke at kvalificere AGC-diagnoser. Selv om den AGC-rate, der er rapporteret her, er en af de laveste, der er beskrevet, viser vores serie de højeste, hovedsagelig tidlige stadier, maligne rater med overvejende endometrielle læsioner, på trods af brugen af vatpinde. I modsætning til nogle andre undersøgelser var de fleste af læsionerne imidlertid i virkeligheden kirtel- og ikke pladeædelæsioner.