Diskussion
Notch har længe været anerkendt som et klinisk tegn på eksponering for støj, og selv om den klassiske forbindelse er mellem kontinuerlig eksponering for støj og et notch ved 4 kHz, er notch også blevet observeret ved 6 kHz hos personer, der er udsat for impulsstøj, og ved 3 kHz ved lavfrekvent støj. En sådan eksponering var fremherskende i denne stikprøve, hvor de fleste (310 (86 %)) var udsat for impulsstøj fra en trykluftsafbryder og en betydelig del (128 (36 %)) var udsat for skydevåben. Vi havde en rimelig forventning om, at disse eksponeringer ville være årsag til den relativt høje prævalens af audiometriske hak i denne prøve – men fandt ingen sammenhæng mellem de to. Yderligere undersøgelser viste, at dette skyldtes en manglende sammenhæng mellem støjeksponeringsfaktorer og 6 kHz-notch: Den separate analyse af 4 kHz-notch viste de forventede resultater med en signifikant OR for skydevåben og OR’er for de andre faktorer, som afveg, om end ikke signifikant. Vi søgte mulige forklaringer. Da den audiometriske variabilitet er større ved 6 kHz end ved 4 kHz11 , var det muligt, at 6 kHz-kravene var forbigående og forårsaget af tilfældigheder. For 102 mænd i vores stikprøve var der to audiogrammer til rådighed, hvilket gjorde det muligt for os at kontrollere, at hakene var vedvarende. For 4 kHz-nicher blev 15 ud af 29 (52 %) påvist ved den anden test, mens 50 ud af 73 (68 %) 6 kHz-nicher var vedvarende. Hovedårsagen til ændringen var, at 6 kHz-nicher var blevet til 4 kHz-nicher og omvendt. Audiometrisk variabilitet var derfor til stede, men synes ikke at have en uforholdsmæssig stor effekt ved 6 kHz-frekvensen.
En anden forklaring var, at eksponeringen var utilstrækkelig til at forårsage et notch; begge typer impulseksponering syntes imidlertid at være klinisk vigtige. Luftblasningsafbrydere betjenes manuelt under rutinemæssige skift, og ved typiske betjeningsafstande på ca. 10 meter er eksponeringer over spidseksponeringsstandarden på 200 Pa ret sandsynlige, med mediane spidsniveauer i størrelsesordenen 632 Pa (150 dB). Lejlighedsvis kan der også forekomme uventet betjening under fejl, muligvis tæt på arbejdstagerne, hvilket vil resultere i en mere intens eksponering. I lighed med mange andre organisationer blev brugen af høreværn ikke obligatorisk før vedtagelsen af Noise at Work Regulations12 , så størstedelen af stikprøven var udsat for ubeskyttet eksponering. Selv om der var en lav modalværdi for eksponering på otte, betød den lange øvre hale, at 25 % af stikprøven havde 20 eller flere eksponeringer. Hvis disse eksponeringer havde været tilstrækkelige til at forårsage et akustisk traume, ville man have forventet en effekt, især måske ved de lave audiometriske frekvenser.
I denne stikprøve var de hyppigst anvendte skydevåben britiske tjenestevåben, herunder .303 Lee Enfield-riffel og 7,62 mm selvladende riffel, begge med spidseksponeringer i størrelsesordenen 2 kPa (160 dB). Selvrapporteringen af antallet af affyrede skud syntes at være i overensstemmelse med de eksponeringer, som man kunne forvente. Den gennemsnitlige tjenestetid for territorialer var 1 år, og i løbet af denne periode kunne rekrutterne have en eller to skydeøvelser på skydebanen med fem eller 10 magasiner med 10 skud ved hver lejlighed. For de faste soldater var eksponeringen noget større, muligvis på grund af en længere eksponeringstid. Selv om antallet af skud ikke synes højt, er værdierne sandsynligvis realistiske og er faktisk i overensstemmelse med operationelle data; f.eks. under Falklandskrigen var den rapporterede modalværdi for personlig eksponering for våben 100 skud.13
Resultaterne tyder på, at disse klinisk vigtige eksponeringer faktisk ikke havde en skadelig virkning. Selv om eksponering over 200 Pa-topeksponeringsnormen ofte opfattes som værende skadelig, er dette ikke nødvendigvis tilfældet. Impulsstøjstandarder – som f.eks. den, der er foreslået af Coles og Rice14 – tyder på, at eksponeringer på op til 3,5 kPa (165 dB) kan være sikre, forudsat at eksponeringens varighed tages i betragtning. Selv om eksponeringen for støj fra trykluftsafbrydere var meget variabel, tyder en gennemgang af de eksisterende eksponeringsdata på, at mange eksponeringshændelser ville være sikre eller på grænsen til risiko. Hvad angår skydevåben, antyder den britiske forsvarsstandard15 , at eksponering for op til 60 patroner i løbet af 24 timer er en acceptabel risiko. Dette kan sandsynligvis ske flere gange om året uden uheldige virkninger, således at en samlet eksponering i størrelsesordenen 100-1000 skud måske ikke giver en overrisiko for høretab.
Da der kun var 14 prævalente tilfælde af høretab ved 4 kHz, tyder det på, at den underliggende tilskudsrisiko fra de pågældende faktorer sandsynligvis ikke var høj. For at undersøge dette blev der foretaget en bekræftende analyse med Health and Safety Executive-kategoriseringen, hvor mænd klassificeres i advarsels- eller henvisningskategorier for høretab, hvis høretærskelniveauet ved gennemsnittet af de lave (0,5, 1 og 2 kHz) eller høje (3, 4 og 6 kHz) audiometriske frekvenser overstiger visse aldersjusterede niveauer.3 Dette placerede 121 mænd i enten advarsels- eller henvisningskategorier for høretab. Resultaterne er blevet rapporteret16: OR’er for eksponering for eksponering for en luftbåren afbryder var 2,27 (95 % CI 1,01 til 5,08) og 2,10 (95 % CI 0,97 til 4,54) for henholdsvis den beskyttede og den ubeskyttede gruppe, hvilket ikke tyder på en høj risiko. For skydevåben var OR 1,76 (95 % CI 1,12 til 2,77), men med en justering for alder i fire intervaller (18-30, 31-40, 41-50 og >50) blev denne OR ikke-signifikant. Da alder, eksponering for støj og høretærskelniveau er så stærkt korreleret, er det vanskeligt at give en sikker fortolkning af dette resultat, men det taler imod betydningen af eksponering for skud.
Støjens effekt i denne undersøgelse synes ikke at have været særlig stærk, hvilket giver støtte til impulsstøjstandarderne, men alligevel havde nogle mænd utvivlsomt en betydelig eksponering for støj, som det fremgår af sammenhængen med 4 kHz-notch: Det var derfor rimeligt at forvente en vis sammenhæng med 6 kHz-notch, enten som en tidlig markør eller som et tegn på eksponering for impulsstøj. De kliniske resultater, der allerede er nævnt, blev understøttet af vores data. I 1959 rapporterede Gravendeel og Plomp17 ved hjælp af en metode til kontinuerlig frekvenstestning om hørelsen hos mange hundrede soldater, der var udsat for lette skydevåben. De fandt, at “det gennemsnitlige sted for dips” var 5,9 kHz, og de understregede, at selv om der kunne findes et C5- (4 kHz) hak, kunne det maksimale tab ligge hvor som helst mellem 6 og 8 kHz. Dette blev bekræftet ved analyse af andre data fra militære omgivelser – f.eks. rapporten fra Salmivalli om, at den største nedsættelse af hørelsen ved eksponering for akustisk traume optrådte ved 5,5 kHz.18
Da disse undersøgelser ikke omfattede en kontrolgruppe, skal man være forsigtig med fortolkningen af dem, men resultaterne med skydevåbenstøj blev ofte bekræftet af en undersøgelse af stødstøj udført på en stikprøve på 511 smedearbejdere,19 hvor det gennemsnitlige binaurale høretærskelniveau i den udsatte gruppe viste et signifikant 6 kHz-nedspring i forhold til kontrolgrupperne. Dette resultat er i modstrid med resultatet af en anden undersøgelse på et skibsværft, hvor man undersøgte hørelsen hos kontrolpersoner og sammenlignede dem med en gruppe, der var udsat for kontinuerlig støj, og grupper med korte, mellemlange og lange perioder med eksponering for støjimpulser.20 Grupperne med lave og mellemlange impulser havde symmetriske 6 kHz-nicher, ligesom kontrolgruppen. Denne undersøgelse viste også, at asymmetrisk høretab ikke er usædvanligt, da gruppen med høje impulser havde et 4 kHz-notch i venstre øre og et 6 kHz-notch i højre øre, mens gruppen med kontinuerlige impulser havde et 6 kHz-notch i venstre øre og intet notch i højre øre.
En mulig samlende fortolkning af disse resultater er, at 6 kHz-notch kan være et almindeligt tilfældigt fund, der ikke er relateret til eksponering for støj. Denne formodning støttes af data, om end ikke af konklusionerne, fra fællesskabsundersøgelser, hvor resultaterne også har været varierende. En canadisk gruppe21 testede en tilfældigt udvalgt stikprøve fra en studenterpopulation og fandt en høj forekomst (40 %) af hak i det ene eller begge ører, og de fleste af disse ved 6 kHz. De mulige ætiologiske faktorer, der blev undersøgt, var musik (lytning til stereo- og bandmusik), brug af maskiner (snescootere, motorcykler og motorsave) og skydevåben (jagt og skydning), men de eneste signifikante korrelationer var mellem hak og de faktorer, der var forbundet med musik. Axelssonet al22 rapporterede en 15 % prævalens af høretab på mere end 20 dB høretærskelniveau ved enhver frekvens hos teenagedrenge, med den højeste andel af disse hak ved 6 kHz. Selv om fritidseksponering for støj blev mistænkt for at være ansvarlig, var den eneste markante sammenhæng, der blev fundet:
“for en familiehistorie med høretab på den ene side og høretab på venstre øre ved 4, 6 og 8 kHz på den anden side”.
En vigtig, men ofte overset årsag til, at 6 kHz-nittet er almindeligt, vedrører standardiseringen af hørelse. Den menneskelige hørefølsomhed er ikke den samme i hele det audiometriske frekvensområde, der er repræsenteret i audiogrammet. Som defineret ved hørelsen hos otologisk normale unge voksne er dette (i forhold til et referenceniveau på 20 μPa) 27 dB ved 250 Hz, 11,5 dB i mellemområdet (3 kHz), 16 dB ved 6 kHz og 15,5 dB ved 8 kHz.23 Selv om dette burde have den virkning, at audiogrammets form normaliseres, så det fremstår som en lige linje, vil et normalt audiogram have et hak, hvis referencestandarden ved 6 kHz, som Robinson foreslår, er sat flere dB for lavt24 . Dette bekræftes af data fra den nationale undersøgelse af hørelse25 , hvor de forudsagte høretærskelniveauer viser netop en sådan effekt.
Det ser ud til, at 6 kHz-notch måske ikke er en god markør for støjeksponering med høj intensitet, og på grund af den store variation i audiometriske former er der også betydelige bekymringer om pålideligheden af notch-identifikation. Hovedproblemet her synes at være, at der ikke findes nogen standarddefinition af et audiometrisk hak, så folk har en tendens til at udvikle deres egne kriterier.10 Denne proces involverer mønstergenkendelse og udvælgelse af visuelle signaler, men på et ret simpelt niveau involverer processen udvælgelse af et kriterium for dybde. Dette er en del af forklaringen på den manglende overensstemmelse i undersøgelsen: en af vurderingsmændene valgte kun de dybere hak.
Uanset årsagen er det uheldigt, at denne upålidelighed eksisterer, fordi diagnosen af høretab som følge af eksponering for støj primært er en audiometrisk diagnose. I mangel af en klinisk markør må diagnosen afhænge af en vurdering af, om det pågældende tab er større end det, der ville være forventeligt i forhold til alderen. Da hørelsen er normalfordelt (med en positiv skævhed), vil dette være en rent arbitrær beslutning, medmindre den understøttes af en passende vurdering af støjdosis med henvisning til niveauet og varigheden af den pågældendes eksponeringserfaring. Hvis disse oplysninger er tilgængelige, indeholder en af referencestandarderne, f.eks. International Standards Organisation (ISO) 199026 , formler, ud fra hvilke det forventede høretab for en hvilken som helst percentil af befolkningen kan beregnes. Selv da er det, som Hinchcliff siger:
“Det højeste, man kan sige, er, at de audiometriske resultater er forenelige eller ikke forenelige med den pågældendes historie om erhvervsmæssig eksponering for støj”.27
Støjeksponeringen i denne prøve var klinisk vigtig, men sammenligningen med eksponeringsstandarder viste, at risikoen var af grænseoverskridende karakter. Vi konkluderer, at for at stille diagnosen NIHL er det vigtigt at indhente en detaljeret og præcis historie om støjeksponering: Selv om hakket ved 4 kHz er et veletableret klinisk tegn og kan være værdifuldt til at bekræfte diagnosen, er hakket ved 6 kHz variabelt og af begrænset betydning.