BEHANDLINGSMÅL FOR LIPOPROTEINTERAPI
Ingen afsluttede kliniske forsøg har undersøgt effekten af at implementere forskellige mål for lipidbehandling, herunder spørgsmålet om, hvilket mål for LDL-kolesterol der bør anvendes, og om brugen af multimedicinsk behandling er mere effektiv end monoterapi til patienter med komplekse lipidafvigelser. I igangværende forsøg undersøges disse spørgsmål.
På grund af hyppige ændringer i den glykæmiske kontrol hos patienter med diabetes og virkningerne på niveauerne af LDL-, HDL-, totalkolesterol og triglycerid, bør niveauerne måles hvert år hos voksne patienter. Hvis værdierne er på lavrisikoniveauer (LDL <100 mg/dl, triglycerider <150 mg/dl og HDL >50 mg/dl), kan vurderingen gentages hvert 2. år.
Lipid-associeret risiko for CVD-hændelser er gradueret og kontinuerlig. Målniveauet for LDL-kolesterol for voksne med diabetes er <100 mg/dl (2,60 mmol/l); HDL-kolesterolniveauet er >40 mg/dl (1,02 mmol/l); og triglyceridniveauet er <150 mg/dl (1,7 mmol/l). Hos kvinder, der har tendens til at have højere HDL-kolesterolniveauer end mænd, kan et HDL-mål, der er 10 mg/dl højere, være passende.
Anbefalingerne for behandling af forhøjet LDL-kolesterol følger generelt retningslinjerne fra både NCEP (8) og en ADA-konsensusudviklingskonference (9), med følgende forbehold. Farmakologisk behandling bør iværksættes, efter at der er gennemført livsstilsintervention. Hos patienter med klinisk kardiovaskulær sygdom og LDL >100 mg/dl bør farmakologisk behandling dog indledes samtidig med, at livsstilsintervention påbegyndes.
For patienter med diabetes uden forudgående CVD er de nuværende ADA-anbefalinger for påbegyndelse af farmakologisk behandling 1) et LDL-kolesterolniveau på ≥130 mg/dl (3,35 mmol/l) og 2) et mål på <100 mg/dl (2,60 mmol/l) for LDL-kolesterol. Disse anbefalinger er ikke kun baseret på den høje forekomst af CVD hos patienter med diabetes (10), men også på den højere casefatalitetsrate for disse patienter, når de først har fået CVD. Da en stor del af diabetespatienterne dør, inden de når frem til hospitalet, vil en forebyggende strategi, der udelukkende er baseret på sekundær forebyggelse, ikke kunne “redde” et stort antal af disse diabetespatienter. Hos patienter med LDL mellem 100 mg/dl (2,60 mmol/l) og 129 mg/dl (3,30 mmol/l) findes der en række behandlingsstrategier, herunder en mere aggressiv MNT og farmakologisk behandling med statin.
Nylige resultater fra Heart Protection Study (3) hos personer med diabetes over 40 år med et totalkolesterol ≥135 mg/dl tyder på, at statinbehandling med henblik på at opnå en LDL-reduktion på ∼30% uanset baseline-LDL-niveauet kan være hensigtsmæssig.
Tabel 1 viser prioriteringsrækkefølgen for behandling af dyslipidæmi. Behandling af LDL-kolesterol anses af en række årsager for at være første prioritet for farmakologisk behandling af dyslipidæmi (1).
Hypertriglyceridæmi kan være en risikofaktor for CVD hos personer med diabetes. Den indledende behandling af hypertriglyceridæmi er livsstilsintervention med vægttab, øget fysisk aktivitet, begrænset indtagelse af mættede fedtstoffer, inddragelse af enkeltumættede fedtstoffer, reduktion af kulhydratindtaget og reduktion af alkoholforbruget. I tilfælde af alvorlig hypertriglyceridæmi (≥1.000 mg/dl ) er det nødvendigt med en streng fedtrestriktion i kosten (<10% af kalorierne) ud over farmakologisk behandling for at reducere risikoen for pancreatitis.
En forbedret glykæmisk kontrol kan være meget effektiv til at reducere triglyceridniveauet og bør forfølges aggressivt. Insulinbehandling (alene eller med insulinsensitivatorer) kan også være særlig effektiv til at sænke triglyceridniveauet. Efter opnåelse af optimal glykæmisk kontrol (eller i det mindste efter opnåelse af så stor forbedring, som det er sandsynligt, at det er muligt), bør lægen overveje at tilføje fibronsyre og/eller niacin.
Beslutningen om at starte farmakologisk behandling afhænger af klinikerens vurdering mellem triglyceridniveauer på 200 mg/dl (2,30 mmol/l) og 400 mg/dl (4,50 mmol/l). Over 400 mg/dl (4,50 mmol/l) bør man kraftigt overveje farmakologisk behandling af triglyceridæmi for at minimere risikoen for pancreatitis. I nogle undersøgelser er statiner i højere doser moderat effektive til at reducere triglyceridniveauet hos markant hypertriglyceridæmiske personer (triglycerid ≥300 mg/dl ). Gemfibrozil bør ikke iværksættes alene hos diabetespatienter, der har uønskede niveauer af både triglycerid- og LDL-kolesterol. Fenofibrat har større LDL-sænkende virkninger, er uden tvivl mere sikkert i kombination med statinbehandling og kan være nyttigt hos de patienter med diabetes med kombineret hyperlipidæmi.
Men selv om HDL-kolesterol er en kraftig prædiktor for CVD hos patienter med diabetes, er det vanskeligt at hæve HDL-kolesterolniveauet uden farmakologisk intervention. Nikotinsyre, som bør anvendes med forsigtighed hos patienter med diabetes, og fibrater kan effektivt øge HDL-kolesterolniveauet. Lave doser af nikotinsyre (≤2 g nikotinsyre/dag) har muligvis ikke nogen stor skadelig virkning på den glykæmiske kontrol, og en eventuel forringelse kan let afhjælpes ved justering af hypoglykæmiske lægemidler. Adfærdsinterventioner (vægttab, rygestop, øget fysisk aktivitet) kan øge HDL-kolesterol.
I nogle tilfælde kan der iværksættes kombineret lipidbehandling. Flere muligheder er vist i tabel 1. Kombinationen af statiner med nikotinsyre, fenofibrat og især gemfibrozil har været forbundet med øget risiko for myositis, selv om risikoen for klinisk myositis (i modsætning til forhøjede kreatininphosphokinase-niveauer) synes at være lav. Risikoen for myositis kan dog være øget ved kombination af gemfibrozil og et statin eller hos patienter med nyresygdom. Kombinationer af statiner med nikotinsyre og fibrater er yderst effektive til at modificere diabetisk dyslipidæmi.