Ankelforstuvninger er de mest almindelige idrætsskader og de mest almindelige ortopædiske skader, der indlægges på skadestuerne. Hvad vi ofte ikke tager hensyn til er, at kun en lille brøkdel af ankelforstuvninger kommer på skadestuen, og at patienterne behandler de fleste skader derhjemme med forskellige niveauer af konservativ behandling.
Desuden er antallet af forstuvninger af ankler på skadestuerne så stort, at lægerne ofte behandler dem på en begrænset måde med en eller anden form for Ace-wrap. Dette resulterer ofte i smerter for patienten, en forsinkelse af helbredelsen, potentielt ubehandlede skader og behov for operation. De fleste ankelforstuvninger vil blive bedre med konservativ behandling, så længe de behandles rettidigt og aggressivt.
Når en patient præsenterer sig med en akut ankelforstuvning, er den fysiske undersøgelse og den diagnostiske test afgørende for at forstå graden af traume, og hvad der skal ske for at fremme en hurtig og optimal genopretning.
Undersøg huden for områder med blå mærker og hævelse og eventuelle brud på huden. Blå mærker i huden er et tydeligt tegn på det skadede område. Hvis der f.eks. er blå mærker eller blødninger i den forreste skinnebensregion, må man mistænke en syndesmoseskade eller en skade i den høje ankel.
Kontroller karforsyningen til foden ved at palpere pulserne. Det er sjældent, at der er et vaskulært problem ved ankelforstuvninger, men tilfælde af alvorlig hævelse kan forårsage et kompartmentsyndrom, hvilket resulterer i potentiel vaskulær insufficiens. Hvis der er mistanke om et kompartmentsyndrom, måles trykket i fod- og ankelkompartmenterne.
Når nerveskader spiller ind på ankelforstuvninger
Et af de hyppigst oversåede problemer ved ankelforstuvninger er neurologiske skader. Ved forstuvninger af den mediale ankel kan tarsaltunnelen, tibialnerven, den mediale plantare, laterale plantare og calcaneale nerve blive strakt eller beskadiget. Dette er en mindre almindelig type ankelforstuvning og også en mindre almindelig type nerveskade.
De mere almindelige laterale ankelforstuvninger kan vise sig med en spændingsskade på den almindelige peroneusnerve, de dorsale cutaneusnerver i fod og ankel eller suralnerven. Jeg har set flere patienter med problemer med den almindelige peroneusnerve efter en ankelforstuvning, som ikke blev opdaget og resulterede i en dropfoddeformitet. Sørg for at tjekke for smerter i fibulahovedregionen og tjek også styrken af dorsiflexorerne i anklen. Sørg også for at kontrollere den dorsale fod- og ankelfornemmelse, da et almindeligt peroneusnerveproblem kan resultere i følelsesløshed i den dorsale laterale fod.
Hvad man skal kigge efter ved forstuvninger, der er muskuloskeletale af natur
De mest almindelige problemer med ankelforstuvninger er muskuloskeletale af natur og resulterer i ledbåndstrækninger, seneskader, bruskskader eller frakturer i anklen. Nogle af disse problemer omfatter almindeligvis delvis eller hel ledbåndstrækning i den laterale ankelregion. Nogle af problemerne er dog mindre almindelige, og man kan overse dem. En overset diagnose af disse problemer kan resultere i ødelæggende problemer som f.eks. en syndesmoseskade.
Ankelundersøgelsen er vanskelig ved tidlige, meget hævede ankelforstuvninger, men man er nødt til at berolige patienten og foretage undersøgelser i tide. Anterior drawer-test og talar tilt-test er de mest almindelige tests. Palpation af den forreste ankel med henblik på crepitus og synovitis er også vigtig. Kontroller også ømhed eller svaghed i peroneussenen, da en alvorlig inversionsforstuvning kan resultere i en peroneusseneafrivning. I tilfælde af skader i den mediale ankel skal man undersøge ligament deltoideus og tibialis posterior-senen for slaphed eller svaghed.
Min største klage over typiske ankelundersøgelser er den manglende forståelse og den dårlige tidlige behandling af forstuvninger af høje ankler og syndesmoseskader. For at undersøge dette problem bøjer patienten knæet og hænger benet ud fra sengen. Patienten holder knæet stramt, og man udfører en intern og ekstern rotation af anklen med foden dorsiflekteret for at kontrollere anklen og den distale tibiofibulære stabilitet. Hvis ekstern bevægelse giver smerter, mistænkes en syndesmoseskade. Endvidere bør man også mistænke en syndesmoseskade, hvis der er smerter ved palpation af anterior distal ankel.
Hvad den diagnostiske billeddiagnostik kan afsløre
Efter den fysiske undersøgelse skal der foretages radiografisk undersøgelse af anklen. Hvis patienten har en alvorlig lateral ankelforstuvning, skal der indhentes fod- og ankelbilleder for at udelukke en femte metatarsalbasisfraktur. Undersøg ankelbillederne for fraktur, bruskskader, osteochondral læsion og syndesmoseskader. Øget medial fri plads er en klar indikator for en syndesmoseskade.
Der kan dog forekomme mere subtile tilfælde, når der er en åbning af det tibiofibulære overlap med mere end 3 mm overlapændring. Det kan være nyttigt i subtile syndesmoseskader at sammenligne visninger af den anteriore ankel med den kontralaterale ankel. Det kan også være nyttigt at se på høje fibularer for at kontrollere, om der er en fibularhalsfraktur, som kan forårsage irritation af den almindelige peroneusnerve.
Det er sjældent, at der skal bestilles et magnetisk resonansbillede (MRI) ved en akut skade, men i visse tilfælde kan MRI være gavnlig. I tilfælde af potentiel seneskade, osteochondralæsioner med mistanke om løs krop eller subtile syndesmoseskader kan det være nyttigt at få foretaget en MRT. Dette gælder især i forbindelse med syndesmoseskader. Hvis man i sådanne tilfælde konstaterer en eneste anterior eller posterior tibiofibulær rift, kan det være en fordel at stabilisere området akut for at undgå langtidskomplikationer, især hvis der er tale om en let anterior eller posterior forskydning af fibula. Igen kan syndesmoseskader forårsage alvorlige komplikationer på lang sigt, så man bør gå fejl på den side af aggressiv behandling for at undgå problemer.
Pertinente behandlingstips
Behandlingen af en akut ankelforstuvning er hovedsageligt af konservativ karakter. I de fleste tilfælde er behandlingen en ankelskinne af en eller anden art. Typen af ankelforstuvning varierer, men hovedformålet med bøjlen bør være at stabilisere anklen i dorsiflexion og beskytte mod overdreven medial og lateral bevægelse. Jeg foretrækker en håndkøbsspecifik ankel- og fodortose for at støtte anklen og foden og forhindre overpronation. Jeg foretrækker også denne støtte, fordi den gør det muligt at holde anklen i en dorsiflekteret position og også giver et vist pres på den distale tibiofibulære region for at øge stabiliteten.
Når patienten har en meget ustabil ankel, f.eks. en grad 3-forstuvning med fuldstændige ligamentrevner, foretrækker jeg en kort periode med enten støbning eller brug af støvle for at give ligamenterne mulighed for at hele, inden der sættes en brace. Mine patienter bruger normalt støvlen i ca. to uger, indtil der er en moderat heling af ledbåndene i anklen, inden de kan få støtte og terapi.
Jeg har også fundet, at fysioterapi på akutbasis er meget nyttigt. Ved at starte tidligt med blødt vævsbehandling er der mindre hævelse og bedre cirkulation, hvilket fører til bedre vævsreparation. Laserterapi af blødt væv har været særdeles nyttigt i forbindelse med blødt vævs heling og vævsreparation. Desuden er tidlige proprioceptionsøvelser nyttige for at give anklen stabilitet og en følelse af balance tilbage.
I tilfælde af løs knogle eller intraartikulær bruskskade, der sidder løst i leddet, bør man overveje tidlig artroskopi for at fjerne den intraartikulære læsion og forebygge slidgigt. Tidligt diagnosticerede osteochondralæsioner uden løse legemer undergår normalt behandling med brug af støvle. For at give mulighed for heling er patienterne ikke vægtbærende i en periode på ca. fire uger. Man bør efterfølgende få foretaget en gentagen MRT for at kontrollere forbedringen af bruskhelingen.
På vores institut behandler vi syndesmoseskader aggressivt med åben fiksering. Man kan udføre denne med en eller to syndesmoseskruer eller tightrope syndesmosesfiksering. Jeg foretrækker tightrope-teknikken, som giver mulighed for tidlig bevægelse og ikke behøver at blive fjernet på et senere tidspunkt som skruer.
Jeg foretrækker at lade små senetrækninger hele sammen med ankelledbåndene, før der foretages nogen form for operation. Der foreslås en periode med brug af støvle i fire til seks uger for at give mulighed for vævsreparation. Hvis området fortsat er smertefuldt, bør man få foretaget en ny MRT for at overveje behovet for vævsreparation.
I konklusion
Det er vigtigt at være aggressiv ved ankelforstuvninger. Husk, at en ankelforstuvning er en delvis leddislokation, og man bør behandle den som sådan. Vær aggressiv med afstivning og fysioterapi. Sørg også for at tjekke for det, som du måske ikke lægger mærke til ved første øjekast, for at undgå langsigtede komplikationer.
Dr. Baravarian er assisterende klinisk professor ved UCLA School of Medicine. Han er chef for fod- og ankelkirurgi på Santa Monica UCLA Medical Center and Orthopedic Hospital, og han er direktør for University Foot and Ankle Institute i Los Angeles.