Blødende åreknuder og pustuløst udslæt

Præsentation af sagen

En 54-årig mand henvender sig til hospitalets skadestue og er bekymret over blødning fra overfladiske åreknuder i underbenene (Figur 1). I løbet af den seneste uge har han udviklet et pustuløst udslæt. Der er ingen kløe eller smerter.

Ved undersøgelse ses erythematøse, fugtige, ringformede plakater på patientens ben, der ligger over åreknuderne (Figur 2). Der er perifere pulser til stede. Han har også pitting ødem til knæene.

Patienten har en lang historie med tilbagevendende cellulitis og venøst staseeksem og var blevet behandlet med langtids doxycyclin og topisk kortikosteroid.

Differentialdiagnoser

Lidelser, der skal overvejes blandt differentialdiagnoserne, omfatter følgende.

• Stasisdermatitis. Denne almindelige tilstand (også kendt som varicoseeksem) rammer de nedre lemmer hos patienter med venøs insufficiens. Huden er rød til brun og kan være fast ved palpering med overliggende skæl. Udslættet kan være stærkt kløende. Den ovenfor beskrevne case-patient har ganske vist staseeksem, men det er akut forværret af en anden hudsygdom.
• Cellulitis og folliculitis. Cellulitis, som normalt er forårsaget af Streptococcus pyogenes, viser sig med en velafgrænset, erythematøs, varm plak, der typisk sidder på underbenet hos voksne. Den er normalt unilateral; bilateral cellulitis er normalt sekundær til en bilateral hudlidelse. Cellulitis er ikke pustuløs. Overfladiske pustler indikerer normalt samtidig folliculitis, en infektion forårsaget af Staphylococcus aureus.
• Pustuløs psoriasis. Denne akutte hudtilstand har muligvis ikke den samme patogenese som psoriasis, idet kun 10 % af de berørte patienter har en baggrund af psoriasis vulgaris. Pustuløs psoriasis har en akut debut og kan udløses af lægemidler (f.eks. aspirin, indomethacin), infektion eller ophør af systemiske kortikosteroider. Udslættet er karakteriseret ved erytem, ødem og små sterile pustler. Patienter med udbredt pustuløs psoriasis kan være utilpas, med feber og stivhed.
• Tinea corporis. Dette er den korrekte diagnose. Tinea corporis er en dermatofyteinfektion, der rammer den keratiniserede overflade af huden på bagagerummet og ekstremiteterne. I Australien er den mest almindelige årsag Trichophyton rubrum, men andre bemærkelsesværdige årsager omfatter Trichophyton tonsurans, Trichophyton mentagrophytes og Microsporum canis. Hunde, katte, køer og marsvin kan være en kilde til tinea hos mennesker. Tinea corporis hos voksne mennesker er dog typisk et resultat af sekundær spredning af T. rubrum fra fødderne (tinea pedis) eller neglene (tinea unguium). Tilstedeværelsen af tinea på fødder og underben er en almindelig indgangsportal for streptokokcellulitis.

Diagnose

Mikroskopi og svampekultur er nødvendig for en diagnose af tinea corporis, fordi svampeinfektioner ofte efterligner mange andre hudtilstande, der er forbundet med skæl, erytem og pustler. Plakken spreder sig centrifugalt, så central spartling skaber ringformede læsioner med en hævet skællet kant. Pustler inden for grænsen er ikke almindelige, så tinea, der præsenterer sig med perifere pustler, overses ofte – som det var sket for denne patient.1 Tinea bør dog altid overvejes i differentialdiagnosen ved et vedvarende pustuløst udbrud, især når resultatet af bakteriekultur er negativt, og der ikke er respons på antibiotikabehandling.

Behandling

Mindre kutane dermatofyteinfektioner behandles oftest med topisk terbinafincreme. Oral behandling er nødvendig for infektioner, der er etablerede, udbredte eller inflammatoriske, og også for læsioner, der ikke har reageret på topisk behandling.2 Den mest effektive orale mulighed er terbinafin (250 mg dagligt i to til tre uger), som har en fungicid virkning. Andre midler har en fungistatisk virkning: fluconazol og itraconazol er andenbehandlingsmidler, og griseofulvin er et tredjebehandlingsmiddel. Der kræves længere behandlingsperioder for fungistatiske midler (især griseofulvin), og behandlingen skal fortsættes, indtil udslættet er forsvundet, og svampeudskrabninger er negative.

Patientuddannelse vedrørende fodhygiejne er vigtig for at forebygge yderligere svampeinfektion. Det er nyttigt at instruere patienterne i at anvende lokal svampedræbende behandling som tolnaftatpulver dagligt eller terbinafincreme ugentligt på fødderne og interdigitalrummene. Selv om reinfektionsfrekvenserne er høje, er der ikke udviklet et formelt profylaktisk regime.

Resultat

Bakterieprøver og svampeskrab blev taget fra de pustuløse læsioner for den ovenfor beskrevne case-patient. Diagnosen tinea corporis blev bekræftet ved direkte mikroskopi af en hudskrabning fra grænsen (præpareret med kaliumhydroxid), der viste svampehyfer; en dyrkning fra skrabningen viste, at den definitive organisme var T. rubrum. Svaberprøver returnerede samtidig S. aureus.

Patienten blev behandlet med oral terbinafin 250 mg dagligt i tre uger. Han blev også behandlet med oral cephalexin og topiske kortikosteroider. Benene blev hævet, og der blev anbragt våde forbindinger ud over fast bandagering. Efterhånden som betændelsen aftog, blev hans overfladiske åreknuder mindre og mindre smidige. Efter tre uger var svampeudskrabninger af huden negative, og hans hud var blevet normal igen. Han blev henvist til en karkirurg, som bekræftede venøs insufficiens med ultralyd og satte patienten på en venteliste til bilateral saphenofemoral ligation og stripping af åreknuderne. Han blev også instrueret om at anvende fugtighedscreme på sine ben og terbinafin-creme på sine fødder og interdigitalrum hver uge og at fortsætte denne behandling på ubestemt tid.