Behandling / Håndtering
Der har været variation i håndteringen af akut DVT med associeret phlegmasia eller gangræn. De vigtigste behandlingssøjler er at forhindre propagation af intravenøs koagulation og yderligere stase, reducere venøs hypertension, undgå hypovolæmisk chok med væskeoplivning, forhindre progression til fulminant gangræn og bevare vævets levedygtighed samt behandling af den underliggende tilstand.
Supportive foranstaltninger bør udføres straks og betragtes som førstevalg. Ekstremiteten bør løftes til en vinkel på mere end 60 grader over hjertehøjde for at forhindre venøs stase og for at øge den venøse tilbageløb gennem de resterende patente kanaler. Hvis det ikke lykkes at opnå en meningsfuld elevation, kan det være årsag til udvikling til venøs gangræn. Elevation vil også reducere ødemer og kompression på det arterielle system og forhindre cirkulationskollaps og hypovolæmisk chok. Historisk set har man været fortaler for andre understøttende behandlinger, herunder varmeposer, sympolytika, antivasospastiske lægemidler og steroider. Disse har imidlertid vist sig at have ringe eller ingen fordele og anbefales ikke i øjeblikket.
Den definitive behandling omfatter antikoagulation, kateterstyret trombolyse, trombektomi eller en kombination af de tre, afhængigt af sværhedsgraden af præsentationen. Størstedelen af patienterne vil reagere på behandling med væskeoplivning, aggressiv elevation og antikoagulation. Ufraktioneret intravenøs heparin bør gives straks som en bolusdosis på 10-15 enheder/kg og derefter fortsættes som en intravenøs infusion, der titreres til en terapeutisk aktiv partiel tromboplastintid (aPTT) på 1,5 til 2 gange laboratoriekontrolværdien. Patienter med fremskreden PCD eller venøs gangræn eller patienter med refraktær venøs trombose under antikoagulation kan overvejes til kateterstyret trombolyse (CDT), perkutan mekanisk trombectomy eller åben kirurgisk trombectomy. Andre indikationer for aggressiv intervention vil afhænge af institutionen og interventionisterne, men omfatter følgende: omfattende trombusbyrde, symptomer hos en ung funktionel person, trombus i IVC, flydende trombus, propagation af DVT under systemisk antikoagulation eller strukturel abnormitet.
Forud for indførelsen af endovaskulær intervention var åben kirurgisk trombektomi den foretrukne behandling med hensyn til akut intervention. Dette er forbundet med høje recidivfrekvenser og karrelaterede komplikationer såsom denudation af endothel, ruptur, intimal hyperplasi og dårlig klinisk holdbarhed. CDT giver på den anden side mindre mekanisk traume på karret og er blevet foretrukket frem for åben kirurgisk trombektomi hos patienter, der er kandidater til lysis. Desuden giver den mulighed for potentiel rekanalisering og fjernelse af trombus fra mindre venoler, som åben kirurgi ikke har adgang til. Ved hjælp af denne teknik infunderes trombolysemidler direkte i venesystemet gennem et infusionskateter med flere sidehuller, hvilket gør det muligt at opløse en trombus i de små distale og kollaterale kar, der ikke er tilgængelige for et ballonembolektomi-kateter. Heparin infunderes samtidig med en subterapeutisk hastighed (300 til 500 IE/time) for at forhindre katetertrombose, og fibrinolytika infunderes i målområdet i højst 48 timer. Det mest almindelige middel, der anvendes ved CDT, er vævsplasminogenaktivator (tPA), og den sædvanlige dosis er 0,5 mg til 1 mg/time. Graden af hævelse samt pulser skal vurderes rutinemæssigt, og koagulationsfaktorer skal overvåges med serielle laboratorieprøver for at sikre nøje overvågning i betragtning af den øgede risiko for blødning. Der foretages efterfølgende gentagen venografi for at afgøre, om der er opnået opløsning af blodproppen, eller om supplerende behandling er berettiget, f.eks. mekanisk trombektomi eller ballonangioplastik og stentning i forbindelse med strukturelle komplikationer (dvs, May-Thurnher syndrom).
Den kliniske effektivitet af CDT er blevet bevist i flere undersøgelser, der har vist, at patienter med symptomatisk iliofemoral DVT havde en betydelig klinisk forbedring med en hurtig reduktion af trombusbyrden, genoprettelse af luminal åbenhed og en nedsat risiko for valvulær dysfunktion og posttrombotisk syndrom. Som enhver fibrinolytisk behandling er den forbundet med en risiko for hæmorrhagiske komplikationer, hvor den alvorligste er intrakraniel blødning. Desuden er den mindre vellykket hos patienter med subakutte eller kroniske symptomer med en varighed af symptomerne i mere end 10-14 dage.
Kontraindikationer for lysisbehandling omfatter:
-
Absolute kontraindikationer
-
Aktiv blødning eller blødningsdiatese (undtagen menstruation)
-
Sluttet hoved/ansigtstraume eller cerebrovaskulært uheld inden for 3 måneder
-
Nyere neurologisk kirurgi
-
Koagulopati
-
Intrakraniel vaskulær eller malign læsion eller nyere rygmarvskirurgi
-
Prior intrakraniel blødning
-
-
Relative kontraindikationer
-
Kirurgi inden for de foregående 10 dage
-
Svær ukontrolleret hypertension ved indlæggelsen
-
Relativt traume eller gastrointestinal blødning eller aktivt mavesår
-
Svær lever- eller nyresygdom
-
Traumatisk eller langvarig hjertemassage
-
På nuværende tidspunkt anvendes antikoagulantia med INR > 1.7 eller PT >15s
-
Graviditet
-
Percutan mekanisk trombectomy (PMT) har også vist sig at være en effektiv alternativ eller supplerende behandling til CDT ved hjælp af et mekanisk trombectomy-kateter, der aspirerer eller macererer tromben. Der findes flere kateterstyrede teknikker til mekanisk trombektomi og manuel ekstraktion af trombus, herunder rheolytisk, roterende, aspiration og angioplastik. Ved sammenligning af PMT med CDT rapporterede P.H. Lin et al. om fordelene ved PMT i form af kortere trombolyseinfusionstid sammenlignet med CDT alene og en lavere blødningsrisiko. Desuden fandt de, at der var signifikant kortere ophold på intensivafdelingen samt kortere hospitalsophold og behov for færre venogrammer.
Ud over blødningskomplikationer er der hos patienter, der gennemgår CDT eller PMT, også risiko for lungeemboli. Lysis kan forårsage fragmentering af blodproppen, og ved at manipulere ledninger i venerne kan tromben løsnes. I betragtning af denne bekymring bør det overvejes at placere et IVC-filter hos udvalgte patienter med omfattende belastning, der strækker sig ind i IVC. For nylig blev der i et randomiseret kontrolleret forsøg FILTER-PEVI (Filter Implantation To Lower Thromboembolic Risk in Percutaneous Endovascular Intervention) påvist en ottefoldig stigning i symptomatisk iatrogen PE hos patienter, der ikke fik et filter før interventionen. Mortaliteten var imidlertid ikke forskellig hos dem uden filter sammenlignet med personer, der fik et filter placeret.
Som tidligere nævnt udføres åben kirurgisk behandling relativt sjældent. Venøs trombectomy i form af åben eksponering efterfulgt af passage af et Fogarty-ballonkateter proximalt og distalt blev historisk udført. Der er også beskrevet andre mere omfattende procedurer, såsom transabdominal cavotomi og trombektomi, men dette blev også oftere udført før indførelsen af endovaskulær, perkutan behandling og spiller ikke længere nogen rolle i behandlingen af PCD og venøs gangræn. Samlet set har de vist sig at mindske risikoen for fatal og ikke-fatal lungeemboli; selve proceduren er dog meget morbid.
Og selv om den ikke ofte forekommer hos patienter, der præsenterer sig med flegmasia og venøs gangræn, bør man altid overveje kompartmentsyndrom. Hvis der er spørgsmål efter genoprettelse af arteriel indstrømning og venøs udstrømning til lemmet, bør der foretages en fasciotomi med fire kompartmenter for at forhindre muskelnekrose. Hvis det i sidste ende er nødvendigt med amputation, fordi tidlige forsøg med fasciotomi har slået fejl, anbefales det, at dette om muligt udskydes for at give lemmet tid til at afgrænse sig og for at ødemet kan blive bedre.