Borderline Papillary Serous Tumor of the Right Ovary

Historie

En 14-årig tidligere rask pige klagede over 6 uger med tiltagende mavesmerter, der begyndte i den periumbilikale region og derefter blev lokaliseret til højre nedre kvadrant. Hun havde taget på i vægt på trods af nedsat appetit. Et tidligere lægebesøg resulterede i behandling med antacida og afføringsmidler, uden at hendes smerter efterfølgende forsvandt eller blev mindre. Fysisk undersøgelse viste en bølge af abdominal væske og ømhed i højre nedre kvadrant. Resultaterne af laboratorieundersøgelser viste en komplet blodcelletælling på 11,1 × 109/L (normalt interval, 4,8-11,8 × 109/L) og en let forhøjet erythrocytsedimentationshastighed på 30 mm/h (normalt interval, 0-20 mm/h). Resultaterne af en serum CA-125-analyse, som blev modtaget 3 dage efter indlæggelsen, viste et markant forhøjet niveau af kræftantigen på 351 U/mL (normalområdet, 0-34 U/mL).

Billeddiagnostiske resultater

Billedvurdering med kontraststofforstærket computertomografi (CT) af abdomen og bækken viste en stor, heterogent forstærkende blødvævsmasse med flere frondelagtige projektioner beliggende i begge sider af bækkenet. Massens dimensioner var 10 × 4 × 8 cm. Der var omfattende ascites med flere knuder i blødt væv spredt langs omentum, peritoneum og leverens og miltens peritoneale overflade (,Fig. 1). Der blev også observeret flere mesenteriale og retroperitoneale lymfeknuder med en diameter på mindre end 1 cm.

Transabdominale bækkenbilleder opnået med Doppler-ultrasonografi (US) viste en stor masse, der var overvejende associeret med højre adnexa og som strakte sig ind i den bageste cul-de-sac og venstre adnexa. Flere cystiske områder, nogle med et centralt område af intermediær ekkogenicitet og med fremtrædende vaskularitet, var de dominerende amerikanske kendetegn (,Fig 2,).

Patologisk vurdering

Ved sonderende laparotomi blev der fundet massiv ascites. Der var en stor blomkålsformet masse, der klæbede til højre ovarie, og en mindre, men tilsvarende masse på overfladen af venstre ovarie. Der var flere peritoneale og omentale tumorimplantater. Vurdering af et hurtigt frosset histopatologisk snit af et peritonealimplantat viste en epithelial neoplasme i æggestokkene. Der blev foretaget en højre salpingo-oophorectomi, subtotal venstre oophorectomi, omentectomi, resektion af flere peritoneale implantater og retroperitoneal lymfeknudevurdering. Den højre ovarie indeholdt en 12 × 8 × 5 cm 234-g 234-g sprød grålig-grålig granulær papillær tumormasse med en fast hvid bindevævskerne. En 3 cm stor central cystisk region omsluttede flere granulære papillære projektioner (,Fig. 3). Den resecerede højre ovariemasse bestod stort set af en blomstrende exophytisk papillær serøs tumor med ret omfattende mikropapillae eller tuer, der indikerede et grænseoverskridende malignt potentiale (,Fig. 4). Analyse af vævsprøver fra subtotal resektion af venstre ovarie og fra flere serosale tumorimplantater viste lignende histologiske komponenter. Der var ingen stromal invasion (som ved fuldgyldigt karcinom).

Diskussion

Borderline papillære serøse tumorer i ovariet, også kendt som ovarietumorer med lavt malignt potentiale, blev først beskrevet i 1929 og blev udpeget til særskilt klassificering i begyndelsen af 1970’erne af Verdenssundhedsorganisationen. Som de fleste epitheliale ovarietumorer stammer borderline papillære tumorer fra serøse eller mucinøse celletyper. Disse tumorer er en undergruppe af epitheliale neoplasmer i æggestokkene, som er forbundet med ekstraovariel sygdom, men har et indolent forløb og en mere gunstig prognose end den typiske prognose for deres maligne modstykker (,1-,4). Borderline-kategorien omfatter ca. 4 %-14 % af alle epitheliale ovarie neoplasmer. Gennemsnitsalderen for kvinder, der er ramt af borderline-tumorer, er ca. 10 år yngre ved manifestationen end gennemsnitsalderen for kvinder, der er ramt af maligne epitheltumorer i æggestokkene. Borderline-tumorer forekommer primært hos teenagere og unge kvinder, som i det tilfælde, der er rapporteret her (,5,,6). Tumorerne er klinisk tavse, indtil de opnår en fremskreden størrelse eller et fremskredent stadium. I en undersøgelse var de hyppigste indledende manifestationer abdominale smerter, stigende abdominal omkreds eller udspilning og abdominale masser. Seksten procent af patienterne var asymptomatiske ved diagnosen (,7).

Ovarieepitheltumorer, hvad enten de er benigne, af lavt malignt potentiale eller maligne, er primært cystiske masser (enten unilokulære eller multilokulære) (,8). Generelt korrelerer mængden af fast væv med sandsynligheden for malignitet (,9,,10). Borderline-tumorer har tendens til at udvikle sig i et eksofytisk vækstmønster på overfladen af æggestokkene uden at invadere det underliggende stroma. Papillære projektioner er karakteristiske for og er ofte talrige i epitheltumorer med lavt malignt potentiale, mens de typisk ikke ses eller er ubetydelige i benigne cystadenomer. Papillære projektioner er også til stede i mange maligne epitheltumorer i æggestokkene, selv om solide elementer ofte er det dominerende træk ved sådanne tumorer (,10-,12). I en undersøgelse blev papillære projektioner observeret i 13 % af benigne neoplasmer, 67 % af neoplasmer med lavt malignt potentiale og 38 % af maligne neoplasmer på CT-scanninger eller MR-billeder (magnetisk resonans) (,11). Diagnosen borderline tumor bør overvejes, når der hos unge patienter ses en ovarietumor med en overflod af papillære projektioner. Da billeddannelsesspecificiteten ikke giver mulighed for sikker differentiering af en borderline-tumor fra en malign serøs ovarieknude, kræver begge tumortyper eksplorativ laparotomi med henblik på kirurgisk og patologisk stadieinddeling (,13).

Den rapporterede forekomst af retroperitoneal lymfatisk involvering, der blev påvist ved kirurgisk stadieinddeling hos patienter med borderline ovarietumorer, var 21 % i en undersøgelse; selv om patienternes nodale status ikke havde nogen signifikant indflydelse på overlevelsen, havde patienter med lokaliseret intraperitoneal sygdom og nodal involvering en højere recidivfrekvens (,14).

Detektionsraten for intratumoral blodgennemstrømning ved Doppler US i borderline-tumorer svarer til den for maligne neoplasmer: Flow er afbildet i 90% af borderline-tumorer og 92% af maligne neoplasmer. Modstandsindekset og pulsatilitetsindekset er også signifikant reduceret i carcinomer og borderline ovarietumorer sammenlignet med dem i benigne tumorer (,15). Den kombinerede anvendelse af farvedoppler-US og serum CA-125-test er blevet anbefalet til differentiering af benigne fra maligne ovarie neoplasmer (,16). Serum CA-125-niveauet er forhøjet hos patienter med borderline serøse tumorer i ca. 90 % af tilfældene (rapporteret median, 66 U/mL; rapporteret interval, 5-272 U/mL; normalt interval, 0-34 U/mL) (,17) og er højere hos patienter med borderline og maligne tumorer end hos patienter med benigne cystiske neoplasmer (,18).

Et unikt træk ved borderline-tumorer er den noninvasive adfærd af ekstraovarielle tumorimplantater i de fremskredne stadier af sygdommen. Tumorimplantater til den kontralaterale ovarie, omentum og peritonealoverfladen er til stede i de avancerede stadier, selv om de opfører sig benignt og forbliver placeret på overfladen af de underliggende væv i modsætning til invasive tumorimplantater fra malignt ovariecarcinom. Et mindretal af borderline-tumorer er forbundet med invasive peritonealimplantater, som kan recidivere eller progrediere og opføre sig som lavgrads karcinomer (,19-,21). Der bør foretages en omhyggelig undersøgelse af den kontralaterale ovarie og peritoneum ved opfølgende billeddannelse hos alle patienter, der behandles for sygdom i fremskredent stadie, især hos dem, hos hvem sygdommen er forbundet med invasive tumorimplantater. CT- og MR-billeddannelse er lige så nyttige til påvisning af ekstraovarisk sygdom (,8), som de er til påvisning af maligne ovarie neoplasmer.

Tumorinvasion kan konstateres ved laparotomi, hvilket er afgørende for stadieinddeling (,9). Prognosen er fremragende, når sygdommen er begrænset til ovariet (stadium I-sygdom); overlevelsesraten er 99,5 %. Kirurgisk fjernelse betragtes som kurativ for stadium I-sygdom. For patienter med sygdom i stadium II-IV er den mest pålidelige prognostiske indikator typen af peritonealt tumorimplantat (invasiv eller ikke-invasiv). I en oversigtsartikel blev overlevelsen for patienter med tumorer i fremskredent stadie og ikke-invasive tumorimplantater rapporteret til at være 95,3 % sammenlignet med 66 % overlevelse for patienter med invasive implantater (,20). Behandling af sygdom i fremskredent stadie omfatter ofte en kombination af kirurgi og kemoterapi, selv om ingen prospektive kliniske forsøg endnu har bevist effektiviteten af adjuverende behandling (,19). Da mange patienter med borderline-tumorer i æggestokkene er i deres reproduktive år, er behandling med fertilitetsbesparende kirurgi vigtig; denne mulighed er dog generelt forbeholdt patienter med stadium I-sygdom. Resultaterne af en undersøgelse viste en højere recidivrate hos patienter, der gennemgik cystectomi (med eller uden kontralateral ooforektomi) end hos patienter, der gennemgik ooforektomi af ovariet med den primære tumor (henholdsvis 58 % og 23 %); dog var dødeligheden lav i begge patientgrupper (,22).

Den kirurgiske behandling i det tilfælde, der er rapporteret her, bestod af højre salpingo-oforektomi, subtotal venstre ooforektomi og tumordebulking. Der blev ikke givet nogen adjuverende kemoterapi. Da patienten og hendes familie var tilbageholdende med at fortsætte med øjeblikkelig total hysterektomi og bilateral salpingo-oophorectomi, er det nødvendigt med tæt opfølgning for at overvåge patienten for tilbagefald, da elementer af sygdom kan forblive i venstre ovarie.