Forholdsregler
Alment: Sikkerheden og effektiviteten af lokalanæstetika afhænger af korrekt dosering, korrekt teknik, passende forholdsregler og beredskab i nødstilfælde. Genoplivningsudstyr, ilt og andre genoplivningsmidler skal være til rådighed til øjeblikkelig brug. (Se ADVARSEL, ADVERSE REAKTIONER og OVERDOSERING.) Under større regionale nerveblokader skal patienten have intravenøs væske i gang via et kateter til indlæggelse for at sikre en fungerende intravenøs vej. Den laveste dosis lokalanæstetikum, der resulterer i effektiv anæstesi, skal anvendes for at undgå høje plasmaniveauer og alvorlige bivirkninger. Hurtig injektion af en stor mængde lokalanæstetisk opløsning bør undgås, og der bør anvendes fraktionerede (inkrementelle) doser, når det er muligt.
Epiduralanæstesi: Under epidural administration af bupivacainhydrochlorid bør 0,5 % og 0,75 % opløsninger administreres i inkrementelle doser på 3 mL til 5 mL med tilstrækkelig tid mellem doserne til at opdage toksiske manifestationer af utilsigtet intravaskulær eller intratekal injektion. Injektionerne skal foretages langsomt med hyppige aspirationer før og under injektionen for at undgå intravaskulær injektion. Der bør også foretages sprøjteaspirationer før og under hver supplerende injektion ved kontinuerlig (intermitterende) kateterteknik. En intravaskulær injektion er stadig mulig, selv om aspirationer for blod er negative.
Ved indgivelse af epiduralanæstesi anbefales det, at der i første omgang indgives en testdosis, og at virkningerne overvåges, før den fulde dosis gives. Ved anvendelse af en “kontinuerlig” kateterteknik bør testdoser gives før både den oprindelige dosis og alle forstærkende doser, fordi plastikslanger i epiduralrummet kan migrere ind i et blodkar eller gennem duraen. Når de kliniske forhold tillader det, bør testdosis indeholde epinephrin (10 mcg til 15 mcg er blevet foreslået) for at tjene som advarsel om utilsigtet intravaskulær injektion. Hvis denne mængde adrenalin injiceres i et blodkar, vil det sandsynligvis medføre et forbigående “adrenalinrespons” inden for 45 sekunder, som består af en stigning i hjertefrekvensen og/eller det systoliske blodtryk, en bleghed i omverdenen, hjertebanken og nervøsitet hos den usoignerede patient. Den bedøvede patient kan kun udvise en stigning i pulsen på 20 eller flere slag pr. minut i 15 eller flere sekunder. Derfor skal pulsen efter testdosis overvåges for en stigning i pulsen. Patienter på betablokkere manifesterer måske ikke ændringer i hjertefrekvensen, men blodtryksovervågning kan påvise en forbigående stigning i det systoliske blodtryk. Testdosis bør også indeholde 10 mg til 15 mg bupivacainhydrochlorid eller en tilsvarende mængde af et andet lokalanæstetikum for at detektere en utilsigtet intratekal administration. Dette vil inden for få minutter vise sig ved tegn på spinalblokade (f.eks. nedsat fornemmelse i balderne, parese i benene eller, hos den bedøvede patient, fravær af knæspring). Testdosisformuleringen af bupivacainhydrochlorid indeholder 15 mg bupivacain og 15 mcg epinephrin i et volumen på 3 mL. En intravaskulær eller subaraknoidal injektion er stadig mulig, selv hvis resultaterne af testdosis er negative. Selve testdosis kan give en systemisk toksisk reaktion, høj spinal eller epinephrin-inducerede kardiovaskulære virkninger.
Injektion af gentagne doser lokalanæstetika kan medføre betydelige stigninger i plasmaniveauerne ved hver gentagen dosis på grund af langsom akkumulering af lægemidlet eller dets metabolitter eller på grund af langsom metabolisk nedbrydning. Tolerance over for forhøjede blodniveauer varierer alt efter patientens status. Svækkede, ældre patienter og akut syge patienter bør gives reducerede doser i forhold til deres alder og fysiske tilstand. Lokalanæstetika skal også anvendes med forsigtighed til patienter med hypotension eller hjerteblokade.
Der skal foretages omhyggelig og konstant overvågning af kardiovaskulære og respiratoriske (tilstrækkelighed af ventilation) vitale tegn og patientens bevidsthedstilstand efter hver lokalanæstetisk injektion. Man skal i sådanne tilfælde være opmærksom på, at rastløshed, angst, usammenhængende tale, svimmelhed, følelsesløshed og prikken i mund og læber, metallisk smag, tinnitus, svimmelhed, sløret syn, rystelser, trækninger, depression eller døsighed kan være tidlige advarselstegn på CNS-toksicitet.
Lokalanæstetiske opløsninger, der indeholder en vasokonstriktor, bør anvendes med forsigtighed og i omhyggeligt begrænsede mængder i områder af kroppen, der forsynes af endetarterier eller har en på anden måde kompromitteret blodforsyning, såsom fingre, næse, ydre øre eller penis. Patienter med hypertensiv vaskulær sygdom kan udvise et overdrevet vasokonstriktorrespons. Iskæmisk skade eller nekrose kan være resultatet.
Da amid-lokalanæstetika som f.eks. bupivacainhydrochlorid metaboliseres af leveren, skal disse lægemidler, især gentagne doser, anvendes med forsigtighed hos patienter med leversygdom. Patienter med alvorlig leversygdom har på grund af deres manglende evne til at metabolisere lokalanæstetika normalt en større risiko for at udvikle toksiske plasmakoncentrationer. Lokalanæstetika bør også anvendes med forsigtighed hos patienter med nedsat kardiovaskulær funktion, fordi de kan være mindre i stand til at kompensere for funktionelle ændringer i forbindelse med den forlængelse af AV-ledning, som disse lægemidler frembringer.
Seriøse dosisrelaterede hjertearytmier kan forekomme, hvis præparater, der indeholder en vasokonstriktor som fx adrenalin, anvendes hos patienter under eller efter indgift af potente inhalationsanæstetika. Ved beslutning om, hvorvidt disse produkter skal anvendes samtidig hos den samme patient, skal der tages hensyn til den kombinerede virkning af begge midler på myokardiet, koncentrationen og mængden af vasokonstriktor, der anvendes, og tiden siden injektionen, hvis det er relevant.
Mange lægemidler, der anvendes under udførelse af anæstesi, betragtes som potentielle udløsende midler for familiær malign hypertermi. Da det ikke vides, om lokalbedøvelsesmidler af amidtypen kan udløse denne reaktion, og da behovet for supplerende generel anæstesi ikke kan forudsiges på forhånd, foreslås det, at der bør foreligge en standardprotokol for håndtering. Tidlige uforklarlige tegn på takykardi, takypnø, ustabilt blodtryk og metabolisk acidose kan gå forud for temperaturforhøjelsen. Et vellykket resultat afhænger af en tidlig diagnose, hurtig ophør med det/de mistænkte udløsende middel(er) og hurtig iværksættelse af behandling, herunder iltbehandling, indikerede understøttende foranstaltninger og dantrolen. (Se indlægsseddel for dantrolen-natrium intravenøst før brug.)
Anvendelse i hoved- og halsområdet: Små doser lokalanæstetika injiceret i hoved- og halsområdet, herunder retrobulbære, dental- og stellatganglionblokader, kan give bivirkninger svarende til den systemiske toksicitet, der ses ved utilsigtet intravaskulær injektion af større doser. Injektionsprocedurerne kræver den største omhu. Der er rapporteret om konfusion, kramper, respirationsdepression og/eller respirationsstop samt kardiovaskulær stimulering eller depression. Disse reaktioner kan skyldes intraarteriel injektion af lokalanæstetikumet med retrograd strøm til hjernecirkulationen. De kan også skyldes punktering af synsnervens duralskede under retrobulbar blokade med diffusion af ethvert lokalanæstetikum langs det subdurale rum til mellemhjernen. Patienter, der får disse blokader, bør have deres kredsløb og vejrtrækning overvåget og konstant observeres. Genoplivningsudstyr og personale til behandling af bivirkninger skal være umiddelbart tilgængeligt. Doseringsanbefalingerne bør ikke overskrides. (Se DOSERING OG ADMINISTRATION.)
Anvendelse ved øjenkirurgi: Klinikere, der udfører retrobulbære blokader, skal være opmærksomme på, at der er rapporteret om åndedrætsstop efter lokalbedøvende injektion. Forud for retrobulbar blokade, som ved alle andre regionale procedurer, skal der sikres øjeblikkelig tilgængelighed af udstyr, lægemidler og personale til håndtering af respirationsstop eller depression, kramper og hjertestimulering eller depression (se også ADVARSEL og Anvendelse i hoved- og halsområdet, ovenfor). Som ved andre anæstetiske procedurer skal patienterne konstant overvåges efter oftalmiske blokader for tegn på disse bivirkninger, som kan forekomme efter relativt lave samlede doser.
En koncentration på 0,75 % bupivacain er indiceret til retrobulbar blokade; denne koncentration er dog ikke indiceret til nogen anden perifer nerveblokade, herunder ansigtsnerven, og ikke indiceret til lokal infiltration, herunder konjunktiva (se INDIKATIONER OG ANVENDELSE og FORSIGTIGELSER, Generelt). Blanding af Bupivacainhydrochlorid med andre lokalanæstetika anbefales ikke på grund af utilstrækkelige data om den kliniske anvendelse af sådanne blandinger.
Når Bupivacainhydrochlorid 0,75 % anvendes til retrobulbar blokade, går fuldstændig corneal anæstesi normalt forud for indtræden af klinisk acceptabel akinesi af de ydre øjenmuskler. Derfor bør tilstedeværelsen af akinesi snarere end anæstesi alene være afgørende for, om patienten er klar til operation.
Anvendelse i tandpleje: På grund af den lange varighed af anæstesien skal patienterne, når bupivacainhydrochlorid 0,5 % med adrenalin anvendes til tandlægeinjektioner, advares om muligheden for utilsigtet traume på tunge, læber og slimhinde og rådes til ikke at tygge fast føde eller teste det bedøvede område ved at bide eller sondere.
Informationer til patienterne: Når det er relevant, bør patienterne informeres på forhånd om, at de kan opleve midlertidigt tab af følesans og motorisk aktivitet, normalt i den nederste halvdel af kroppen, efter korrekt indgivelse af kaudal- eller epiduralanæstesi. Lægen bør også, når det er relevant, drøfte andre oplysninger, herunder bivirkninger, i indlægssedlen til Bupivacainhydrochlorid.
Patienter, der får tandinjektioner med Bupivacainhydrochlorid, skal advares om ikke at tygge fast føde eller afprøve det bedøvede område ved at bide eller sondere, før anæstesien er aftaget (op til 7 timer).
Informér patienterne om, at brug af lokalanæstetika kan forårsage methæmoglobinæmi en alvorlig tilstand, der skal behandles omgående. Informer patienter eller plejere om at søge øjeblikkelig lægehjælp, hvis de eller en person i deres pleje oplever følgende tegn eller symptomer: bleg, grå eller blåfarvet hud (cyanose); hovedpine; hurtig hjertefrekvens; åndenød; svimmelhed; eller træthed.
Klinisk betydningsfulde lægemiddelinteraktioner: Indgift af lokalanæstetiske opløsninger indeholdende adrenalin eller noradrenalin til patienter, der modtager monoaminoxidasehæmmere eller tricykliske antidepressiva, kan give alvorlig, langvarig hypertension. Samtidig brug af disse midler bør generelt undgås. I situationer, hvor samtidig behandling er nødvendig, er omhyggelig patientovervågning afgørende.
Samtidig indgift af vasopressormidler og oxytokiske lægemidler af ergot-typen kan forårsage alvorlig, vedvarende hypertension eller cerebrovaskulære ulykker.
Fenothiaziner og butyrophenoner kan reducere eller vende den pressoriserende virkning af epinephrin.
Patienter, der får lokalanæstetika, har øget risiko for at udvikle methæmoglobinæmi, når de samtidig udsættes for følgende lægemidler, som kan omfatte andre lokalanæstetika:
Karcinogenese, mutagenese, forringelse af fertiliteten: Der er ikke udført langtidsundersøgelser på dyr af de fleste lokalanæstetika, herunder bupivacain, for at vurdere det carcinogene potentia af bupivacainhydrochlorid. Det mutagene potentiale og virkningen på fertiliteten af bupivacinhydrochlorid er ikke blevet bestemt.
Graviditet: Der findes ingen tilstrækkelige og velkontrollerede undersøgelser hos gravide kvinder. Bupivacainhydrochlorid bør kun anvendes under graviditet, hvis den potentielle fordel berettiger den potentielle risiko for fosteret. Bupivacainhydrochlorid gav udviklingstoksicitet ved subkutan indgift til drægtige rotter og kaniner i klinisk relevante doser. Dette udelukker ikke anvendelse af Bupivacain til fødselsanæstesi eller analgesi i terminale tilfælde. (Se Fødsel og fødsel.)
Bupivacainhydrochlorid blev indgivet subkutant til rotter i doser på 4,4, 13,3, & 40 mg/kg og til kaniner i doser på 1,3, 5,8, & 22,2 mg/kg i perioden for organogenese (implantation til lukning af den hårde gane). De høje doser er sammenlignelige med den daglige maksimale anbefalede humandosis (MRHD) på 400 mg/dag på basis af mg/m2 kropsoverflade (BSA). Der blev ikke observeret nogen embryo-føtale virkninger hos rotter ved den høje dosis, som forårsagede øget moderdødelighed. Der blev observeret en stigning i embryo-føtale dødsfald hos kaniner ved den høje dosis i fravær af maternel toksicitet, hvor niveauet for foster uden observeret uønsket virkning repræsenterede ca. 1/5 af MRHD på BSA-basis.
I en undersøgelse af rotternes præ- og postnatale udvikling (dosering fra implantation til fravænning) udført ved subkutane doser på 4,4, 13,3, & 40 mg/kg/dag, blev der observeret nedsat overlevelse af unger ved den høje dosis. Den høje dosis er sammenlignelig med den daglige MRHD på 400 mg/dag på BSA-basis.
Laboration og fødsel: SE BOGEN ADVARSEL VED FORBRUG AF 0,75 % BUPIVACAINHYDROCHLORID TIL OBSTETRISK ANÆSTETISE.
Bupivacainhydrochlorid er kontraindiceret til obstetrisk paracervikal blokanæstesi.
Lokalanæstetika krydser hurtigt placenta, og når de anvendes til epidural, kaudal eller pudendusblokanæstesi, kan de forårsage varierende grader af maternel, føtal og neonatal toksicitet. (Se KLINISK Farmamakologi, Farmakokinetik.) Forekomsten og graden af toksicitet afhænger af den udførte procedure, den anvendte type og mængde af lægemiddel og den anvendte teknik til indgift af lægemidlet. Bivirkninger hos den fødende, fosteret og det nyfødte barn omfatter ændringer i centralnervesystemet, den perifere vaskulære tone og hjertefunktionen.
Maternal hypotension er opstået som følge af regional anæstesi. Lokalanæstetika producerer vasodilation ved at blokere sympatiske nerver. Ved at hæve patientens ben og placere hende på venstre side kan man forhindre fald i blodtrykket. Den føtale hjertefrekvens bør også overvåges kontinuerligt, og elektronisk føtal overvågning er stærkt tilrådeligt.
Epidural, kaudal eller pudendalsanæstesi kan ændre fødselskræfterne gennem ændringer i uteruskontraktilitet eller moderens uddrivelsesbestræbelser. Epidural anæstesi er blevet rapporteret til at forlænge anden fase af fødslen ved at fjerne den fødendes refleksdrift til at lægge sig ned eller ved at forstyrre den motoriske funktion. Brugen af obstetrisk anæstesi kan øge behovet for hjælp med tang.
Brugen af nogle lokalbedøvende lægemidler under fødsel og fødsel kan efterfølges af nedsat muskelstyrke og -tone i det første eller andet døgn af livet. Dette er ikke blevet rapporteret med bupivacain.
Det er yderst vigtigt at undgå aortocaval kompression fra den gravide uterus under administration af regional blokade til parturienter. For at gøre dette skal patienten holdes i venstre lateral decubitus-stilling, eller der kan anbringes en tæpperulle eller en sandsæk under højre hofte og den gravide uterus forskydes til venstre.
Mødre, der ammer: Bupivacain er blevet rapporteret at blive udskilt i modermælk, hvilket tyder på, at det ammende barn teoretisk set kan blive eksponeret for en dosis af lægemidlet. På grund af potentialet for alvorlige bivirkninger hos ammende spædbørn ved bupivacain skal der træffes en beslutning om at afbryde amningen eller ikke at administrere bupivacain under hensyntagen til lægemidlets betydning for moderen.
Pædiatrisk brug: Indtil der er opnået yderligere erfaring med pædiatriske patienter yngre end 12 år, anbefales administration af bupivacainhydrochlorid i denne aldersgruppe ikke. Kontinuerlige infusioner af bupivacain til børn er blevet rapporteret til at resultere i høje systemiske niveauer af bupivacain og kramper; høje plasmaniveauer kan også være forbundet med kardiovaskulære abnormiteter. (Se ADVARSEL, FORSVARSLER og OVERDOSERING.)
Geriatrisk brug: Patienter over 65 år, især patienter med hypertension, kan have øget risiko for at udvikle hypotension, mens de gennemgår anæstesi med bupivacainhydrochlorid. (Se BÆREDREREREAKTIONER.)
Ældre patienter kan kræve lavere doser af Bupivacainhydrochlorid. (Se PRÆCAUTIONER, Epiduralanæstesi og DOSERING OG ADMINISTRATION.)
I kliniske undersøgelser er der blevet observeret forskelle i forskellige farmakokinetiske parametre mellem ældre og yngre patienter. (Se KLINISK FARMAKOLOGI.)
Dette produkt vides at blive udskilt i væsentlig grad af nyrerne, og risikoen for toksiske reaktioner på dette lægemiddel kan være større hos patienter med nedsat nyrefunktion. Da ældre patienter er mere tilbøjelige til at have nedsat nyrefunktion, skal man være forsigtig med dosisvalg, og det kan være nyttigt at overvåge nyrefunktionen. (Se KLINISK FARMAKOLOGI.)