Der har været rapporteret om hjertestop under brug af bupivacain til epidural anæstesi eller perifer nerveblokade, hvor genoplivningsindsatsen har været vanskelig og måtte forlænges, før patienten reagerede. I nogle tilfælde har genoplivning imidlertid vist sig at være umulig på trods af tilsyneladende tilstrækkelig forberedelse og passende behandling.
Som alle lokalanæstetiske lægemidler kan bupivacain forårsage akutte toksicitetsvirkninger på centralnervesystemet og det kardiovaskulære system, hvis det anvendes til lokalanæstetiske procedurer, hvilket resulterer i høje blodkoncentrationer af lægemidlet. Dette er især tilfældet efter utilsigtet intravaskulær administration eller injektion i meget vaskulære områder. Ventrikulær arytmi, ventrikelflimmer, pludseligt kardiovaskulært kollaps og død er blevet rapporteret i forbindelse med høje systemiske koncentrationer af bupivacain.
Tilstrækkeligt genoplivningsudstyr skal være tilgængeligt, når der gives lokal eller generel anæstesi. Den ansvarlige kliniker skal træffe de nødvendige forholdsregler for at undgå intravaskulær injektion (se 4.2).
Hvor der forsøges en nerveblokade, skal der etableres intravenøs adgang til genoplivningsformål. Klinikere skal have modtaget tilstrækkelig og passende uddannelse i den procedure, der skal udføres, og skal være bekendt med diagnosticering og behandling af bivirkninger, systemisk toksicitet eller andre komplikationer (se 4.9 & 4.8).
Større perifere nerveblokader kan kræve indgivelse af en stor mængde lokalanæstetikum i områder med høj vaskularitet, ofte tæt på store kar, hvor der er en øget risiko for intravaskulær injektion og/eller systemisk absorption. Dette kan føre til høje plasmakoncentrationer.
Overdosering eller utilsigtet intravenøs injektion kan give anledning til toksiske reaktioner.
Injektion af gentagne doser af bupivacainhydrochlorid kan medføre betydelige stigninger i blodniveauet ved hver gentagen dosis på grund af langsom ophobning af lægemidlet. Tolerance varierer med patientens status.
Selv om regional anæstesi ofte er den optimale anæstesiteknik, kræver nogle patienter særlig opmærksomhed for at reducere risikoen for farlige bivirkninger:
– Ældre og patienter i dårlig almen tilstand bør gives reducerede doser i forhold til deres fysiske tilstand.
– Patienter med delvis eller fuldstændig hjerteblokade – på grund af at lokalanæstetika kan nedsætte myokardiets ledningsevne
– Patienter med fremskreden leversygdom eller alvorlig nyrefunktionsnedsættelse
– Patienter i slutningen af graviditeten
– Patienter, der behandles med antiarytmiske lægemidler klasse III (f.eks.f.eks. amiodaron) bør være under nøje overvågning og EKG-overvågning, da kardiale virkninger kan være additive.
Selvfølgelig har amidlokalanæstetika kun i sjældne tilfælde været forbundet med allergiske reaktioner (med anafylaktisk chok, der udvikler sig i de mest alvorlige tilfælde).
Patienter, der er allergiske over for lokalanæstetiske lægemidler af estertypen (prokain, tetrakain, benzokain osv.), har ikke vist krydsfølsomhed over for midler af amidtypen som f.eks. bupivacain.
Visse lokalanæstetiske procedurer kan være forbundet med alvorlige bivirkninger, uanset hvilket lokalanæstetisk lægemiddel der anvendes.
– Lokalanæstetika bør anvendes med forsigtighed til epiduralanæstesi hos patienter med nedsat kardiovaskulær funktion, da de kan være mindre i stand til at kompensere for funktionelle ændringer, der er forbundet med den forlængelse af A-V-ledning, som disse lægemidler frembringer.
– De fysiologiske virkninger, der genereres af en central neuroblokade, er mere udtalte ved tilstedeværelse af hypotension. Patienter med hypovolæmi af en hvilken som helst årsag kan udvikle pludselig og alvorlig hypotension under epiduralanæstesi. Epiduralanæstesi bør derfor undgås eller anvendes med forsigtighed hos patienter med ubehandlet hypovolæmi eller betydeligt nedsat venøst tilbageløb.
– Retrobulbar injektion kan i meget sjældne tilfælde nå det kraniale subaraknoidale rum og forårsage midlertidig blindhed, kardiovaskulært kollaps, apnø, kramper osv.
– Retro- og peribulbære injektioner af lokalanæstetika indebærer en lav risiko for persisterende okulær muskeldysfunktion. De primære årsager omfatter traumer og/eller lokale toksiske virkninger på muskler og/eller nerver. Sværhedsgraden af sådanne vævsreaktioner hænger sammen med graden af traume, koncentrationen af lokalanæstetikummet og varigheden af vævets eksponering for lokalanæstetikummet. Derfor bør der, som med alle lokalanæstetika, anvendes den laveste effektive koncentration og dosis af lokalanæstetikum.
– Vasokonstriktorer kan forværre vævsreaktioner og bør kun anvendes, når det er indiceret.
– Små doser lokalanæstetika, der injiceres i hoved og hals, herunder retrobulbære, dental- og stellatganglionblokader, kan give systemisk toksicitet på grund af utilsigtet intraarteriel injektion.
– Paracervikal blokade kan have en større skadelig virkning på fosteret end andre nerveblokader, der anvendes i obstetrik. På grund af den systemiske toksicitet af bupivacain skal der udvises særlig forsigtighed ved anvendelse af bupivacain til paracervikal blokade.
– Der er efter markedsføringen rapporteret om chondrolyse hos patienter, der har modtaget postoperativ intraartikulær kontinuerlig infusion af lokalanæstetika. De fleste af de rapporterede tilfælde af chondrolyse har involveret skulderleddet. På grund af flere medvirkende faktorer og inkonsekvens i den videnskabelige litteratur med hensyn til virkningsmekanisme er kausaliteten ikke blevet fastslået. Intraartikulær kontinuerlig infusion er ikke en godkendt indikation for bupivacain.
Lokalanæstetika bør anvendes med forsigtighed til epidural- eller spinalanæstesi i følgende situationer: udtalt fedme, senilitet, cerebralt atherom, myokarddegeneration og toksæmi.
Epidural- og spinalanæstesi med ethvert lokalanæstetikum kan forårsage hypotension og bradykardi, hvilket bør forudses, og der bør træffes passende forholdsregler. Disse kan omfatte præbelastning af kredsløbet med krystalloid eller kolloid opløsning. Hvis der opstår hypotension, bør den behandles med en vasopressor som f.eks. efedrin 10-15 mg intravenøst. Alvorlig hypotension kan skyldes hypovolæmi som følge af blødning eller dehydrering eller aorto-kavale okklusion hos patienter med massiv ascites, store abdominale tumorer eller sen graviditet. Markant hypotension bør undgås hos patienter med kardiel dekompensation.
Patienter med hypovolæmi uanset årsag kan udvikle pludselig og alvorlig hypotension under epiduralanæstesi.
Epiduralanæstesi kan forårsage interkostal paralyse, og patienter med pleuraeffusioner kan få respiratorisk generethed. Septikæmi kan øge risikoen for intraspinal abscesdannelse i den postoperative periode.
Når bupivacain administreres som intraartikulær injektion, tilrådes forsigtighed, når der er mistanke om nyligt større intraartikulært traume eller omfattende rå overflader i leddet er blevet skabt af det kirurgiske indgreb, da dette kan fremskynde absorptionen og resultere i højere plasmakoncentrationer.
Epidural- og spinalanæstesi, der udføres korrekt, tolereres generelt godt af overvægtige patienter og af patienter med obstruktiv lungesygdom. Patienter med et skævt diafragma, der forstyrrer vejrtrækningen, som f.eks. patienter med hydramnios, store ovarie- eller uterintumorer, graviditet, ascites eller omental obesitas, er imidlertid i risiko for hypoxi på grund af respiratorisk utilstrækkelighed og aortocaval kompression på grund af tumormassen. Der bør anvendes lateral tilt, ilt og mekanisk ventilation, når det er indiceret. Doseringen bør reduceres hos sådanne patienter.
Pædiatrisk population:
Anvendelsen af bupivacain til intraartikulær blokade hos børn i alderen 1 til 12 år er ikke dokumenteret.
Anvendelsen af bupivacain til major nerveblokade hos børn i alderen 1 til 12 år er ikke dokumenteret.
Til epiduralanæstesi bør børn gives trinvise doser svarende til deres alder og vægt, da især epiduralanæstesi på thorakalt niveau kan resultere i alvorlig hypotension og respiratorisk svækkelse.