Historie
En 50-årig kvinde præsenterer sig med hovedklager over nakkesmerter. Smerterne sidder i nakkefoden med udstråling til bilaterale bageste skuldre. De forværres ved bevægelse.
Hun benægter følelsesløshed, prikken, svaghed i ekstremiteterne eller vanskeligheder med gang eller tarm-/blærekontrol.
Hun har en tidligere sygehistorie med reumatoid arthritis. Hun er blevet behandlet i 15 år med orale steroider og bruger dem stadig i øjeblikket.
Udredning
En fysisk undersøgelse afslører følgende:
- Vågen, vågen, opmærksom, orienteret x3
- Normal gang/station
- Positiv hæl/tå/tandemgang
- Motorisk undersøgelse 5/5 i alle bilaterale øvre og nedre ekstremiteter
- Lige og symmetriske dybe senereflekser i bilaterale øvre og nedre ekstremiteter
- Negativt Hoffmans tegn bilateralt
- Ekstremiteterne er varme og velperfunderede
Prior behandling
Patienten har været og er fortsat på orale steroider for reumatoid arthritis.
Hun har prøvet fysioterapi, aktivitetsændring og smertestillende medicin for sine nakkesmerter, men hun har ikke fundet lindring.
Billeder før behandling
Figur 1: Præoperativt AP røntgenbillede. Billedet er venligst udlånt af Howard S. An, MD, og SpineUniverse.com.
Figur 2: Præ-operativ lateral røntgenbillede. Billedet er venligst udlånt af Howard S. An, MD, og SpineUniverse.com.
Figur 3A og 3B: Præoperative flexion-ekstensionsrøntgenbilleder. Målinger af det posteriore atlanto-dens-interval: flexion er 12 mm, og ekstension er 18 mm. Billedet er venligst udlånt af Howard S. An, MD, og SpineUniverse.com.
Figur 4: Præoperativ sagittal MRI. Billedet er venligst udlånt af Howard S. An, MD, og SpineUniverse.com.
Figur 5A og 5B: Præoperativ aksial MR-scanning gennem C1. Billedet er venligst udlånt af Howard S. An, MD, og SpineUniverse.com.
Figur 6A og 6B: Præoperative aksiale MRI-skanninger gennem C2. Billedet er venligst udlånt af Howard S. An, MD, og SpineUniverse.com.
Figurer 7-10 er præoperative sagittale CT-scanninger.
Figur 7.Billedet er venligst udlånt af Howard S. An, MD, og SpineUniverse.com.
Figur 8.Billede venligst udlånt af Howard S. An, MD, og SpineUniverse.com.
Figur 9. Billede venligst udlånt af Howard S. An, MD, og SpineUniverse.com.
Figur 10. Billedet er venligst udlånt af Howard S. An, MD, og SpineUniverse.com.
Diagnose
Patienten har os odontoideum med C1-C2 instabilitet, ud over reumatoid arthritis.
Suggest Treatment
Indiker, hvordan du ville behandle denne patient ved at udfylde følgende korte spørgeskema. Dit svar vil blive tilføjet til vores undersøgelsesresultater nedenfor.
Valgte behandling
Patienten gennemgik en posterior C1-C2-fusion med instrumentering (C1 lateral masse, C2 pars) med modificeret Gallie-Brooks ledningsføring med allograft.
Den følgende slide opsummerer forskning udført om RA i den cervikale rygsøjle og behandlingsanbefalinger.
Intraoperativt billede
Figure 11: Intraoperativt foto, der viser instrumentering. Billedet er venligst udlånt af Howard S. An, MD, og SpineUniverse.com.
Post-behandlingsbilleder
Figur 12: Post-operativ røntgenbillede, der viser instrumentering. Billedet er venligst udlånt af Howard S. An, MD, og SpineUniverse.com.
Figur 13A og 13B: Post-operative sagittale røntgenbilleder.Billedet er venligst udlånt af Howard S. An, MD, og SpineUniverse.com.
Outcome
Patienten er nu 6 måneder postoperativ. Hun har fuldstændig lindring af sine smerter i nakkeregionen, og hun har ingen nye problemer med svaghed, følelsesløshed, balance eller tarm-/blæreproblemer. Hun er intakt neurologisk set. Hendes incision er godt helet.
Case Discussion
Denne patients diagnoser er reumatoid arthritis (RA) og os odontoideum med C1-2-instabilitet.
Indikationerne for operation for C1-C2-instabilitet, forårsaget af enten RA eller os odontoideum, er neurologisk underskud, refraktære nakkesmerter og radiografiske tegn på betydelig instabilitet. Hun havde ingen neurologisk kompromittering, men hun havde nakkesmerter og instabilitet.
Boden’s klassiske artikel fra 1993 om RA i halshvirvelsøjlen lærte os, at vi skal fokusere på det posteriore atlanto-dentale interval (PADI) frem for det anteriore atlanto-dentale interval (AADI), som var den parameter, som de fleste kirurger brugte før denne undersøgelse. PADI er det samme som den plads, der er til rådighed for ledbåndet (SAC), og denne måling viste sig at være en bedre forudsigelse af lammelse end AADI. PADI kan være mindre, når den måles på en MRT end på et almindeligt røntgenbillede, fordi blødt væv (pannus) kan indsnævre SAC, og dette vil kun kunne ses på MRT.
Boden og kolleger anbefalede at kontrollere en MRT hos patienter med neurologiske symptomer, eller når PADI måler 14 mm på almindelige røntgenbilleder. Kirurgi anses for at være indiceret ved røntgenfotografisk C1-C2-instabilitet, når PADI på MRI er 13 mm eller mindre.
Patienten havde ikke meget, om nogen, pannusdannelse fra RA, og hun havde ingen basilar invagination eller subaxial instabilitet. Basilar invagination (aka kranial afvikling) bør altid overvejes, fordi det har en endnu dårligere prognose for lammelse og pludselig død end atlantoaxial instabilitet og kan kræve en udvidelse af fusionen til baghovedet. Subaxial instabilitet er mindre almindelig, men når den er til stede, kræver den, at fusionen udvides lavere, ofte til den øvre thorakale rygsøjle.
Dette tilfælde er usædvanligt, fordi patienten havde både RA og os odontoideum. Os odontoideum gør det problematisk at måle PADI, fordi odontoidet er et frit knogleben. Patologien i dette tilfælde er faktisk mere i overensstemmelse med instabilitet fra os odontoideum end RA på grund af manglen på pannus og det faktum, at C1 er posteriort subluxeret i forhold til C2 (se CT). Posteriort C1-C2-subluksation kan ses hos patienter med RA, når odontoideum er eroderet af synovitis eller når det er fraktureret. Hendes os odontoideum kan naturligvis repræsentere en fjerntliggende odontoidfraktur med nonunion, men udseendet på CT ligner et klassisk os odontoideum.
Hvad enten instabiliteten skyldes hendes os odontoideum eller RA, er operation rimelig, og en C1-C2-fusion er den passende procedure.
Der er forskellige måder at opnå en C1-C2-fusion på. De oprindelige metoder, Gallie- eller Brooks-Jenkins-fusioner, involverede ledningsføring af autograft knogletransplantat til de posteriore elementer af C1 og C2. I nyere tid er C1-C2 transartikulære skruer og C1 laterale masseskruer, der er fastgjort til C2-skruer med stænger, blevet populære teknikker, og der er rapporteret om fremragende resultater. Hvis der anvendes trådkonstruktioner uden supplerende skruer eller stænger, er det nødvendigt med en halo i RA for at forhindre pseudoarthrose. Nogle kirurger anvender allograft til de posteriore elementer, som det blev gjort i dette tilfælde, mens andre kirurger foretrækker autograft. Nogle kirurger anvender ikke tråd til transplantatet, når der anvendes skruekonstruktioner. Biomekaniske undersøgelser har imidlertid vist en fordel ved kombinationen, og det er denne forfatters præference at anvende så meget fiksering som muligt i dette udfordrende helingsmiljø.
Denne patient havde et fremragende resultat, hvilket forventes, når operationen udføres tidligt. Hvis operationen var blevet forsinket, indtil patienten havde en betydelig neurologisk kompromittering, ville morbiditeten have været meget større, og det neurologiske underskud kunne have varet ved, og det neurologiske underskud kunne have varet ved.