Cervikal spondylose

Definition/Beskrivelse

Cervikal spondylose er et begreb, der omfatter en bred vifte af progressive degenerative forandringer, der påvirker alle komponenterne i den cervikale rygsøjle (i.e., intervertebrale diskusskiver, facetled, Luschka-led, ligamenta flava og laminae). Det er en naturlig aldringsproces og forekommer hos de fleste mennesker efter det femte årti af deres liv. Billedet på R viser en nakke, der er ramt af spondylose.

I halshvirvelsøjlen påvirker denne kroniske degenerative proces de intervertebrale diske og facetleddene og kan udvikle sig til diskusprolaps, osteofytdannelse, degeneration af hvirvellegemer, kompression af rygmarven eller cervikal spondylotisk myelopati.

Symptomer på cervikal spondylose viser sig som nakkesmerter og nakkestivitet og kan ledsages af radikulære symptomer, når der er kompression af neurale strukturer.

Nakkesmerter er en udbredt tilstand og den næsthyppigste lidelse efter lændesmerter. Denne tilstand er forbundet med en betydelig sygdomsbyrde med betydelig invaliditet og økonomiske omkostninger,

Selv om aldring er den primære årsag, varierer placeringen og hastigheden af degeneration samt graden af symptomer og funktionsforstyrrelser og er unik for den enkelte.

Klinisk relevant anatomi

Se Cervikal anatomi for en omfattende dækning af anatomien.

Epidemiologi

Eftervisninger af spondylotiske forandringer findes ofte hos mange asymptomatiske voksne, med beviser for en vis diskusdegeneration hos:

• 25 % af de voksne under 40 år,
• 50 % af de voksne over 40 år, og
• 85 % af voksne over 60 år

Symptomatiske voksne viste betydelige degenerative forandringer på 1 eller flere niveauer

• 70 % af kvinderne og 95 % af mændene i alderen 65 og 60 år var påvirket
• De mest almindelige tegn på degeneration findes ved C5-6 efterfulgt af C6-7 og C4-5.”.

Risikofaktorer

• Alder, køn og erhverv .
• Prævalensen af cervikal spondylose er den samme for begge køn, selv om sværhedsgraden er større for mænd.
• Gentagne erhvervstraumer kan bidrage til udviklingen af cervikal spondylose.
• Øget forekomst hos patienter, der har båret tunge byrder på hovedet eller skuldrene, og hos dansere og gymnaster.
• Hos ca. 10 % af patienterne skyldes cervikal spondylose medfødte knogleanomalier, blokerede ryghvirvler, misdannede laminae, der lægger unødig belastning på de tilstødende båndskiver.

Etiologi

• Den primære risikofaktor og bidragyder til forekomsten af cervikal spondylose er aldersrelateret degeneration af den intervertebrale diskus og de cervikale spinalelementer.
• Degenerative forandringer i de omkringliggende strukturer, herunder de uncovertebrale led, facetled, posterior longitudinalligament (PLL) og ligamentum flavum, er alle sammen medvirkende til at forårsage indsnævring af rygmarvskanalen og de intervertebrale foramina. Som følge heraf kan rygmarven, rygmarvskanalerne og nerverødderne blive komprimeret, hvilket resulterer i de tre kliniske syndromer, som cervikal spondylose giver sig udslag i: aksiale nakkesmerter, cervikal myelopati og cervikal radikulopati.
• Faktorer, der kan bidrage til en accelereret sygdomsproces og tidligt indsættende cervikal spondylose, omfatter eksponering for betydelige rygmarvstraumer, en medfødt smal rygmarvskanal, dystonisk cerebral parese, der påvirker den cervikale muskulatur, og specifikke atletiske aktiviteter som rugby, fodbold og ridning.

Klinisk præsentation

Cervikal spondylose viser sig i tre symptomatiske former som:

1. Uspecifikke nakkesmerter – smerter lokaliseret til rygsøjlen.
2. Cervikal radikulopati – klager i en dermatomal eller myotomal fordeling, der ofte optræder i armene. Kan være følelsesløshed, smerter eller funktionstab.
3. Cervikal myelopati – en klynge af klager og fund som følge af intrinsisk skade på selve rygmarven. Der kan rapporteres om følelsesløshed, koordinations- og gangproblemer, grebssvaghed og tarm- og blæreproblemer med tilhørende fysiske fund.

Symptomer kan afhænge af stadiet af den patologiske proces og stedet for neural kompression. Diagnostisk billeddannelse kan vise spondylose, men patienten kan være symptomfri og omvendt. Mange personer over 30 år viser lignende abnormiteter på almindelige røntgenbilleder af halshvirvelsøjlen, så grænsen mellem normal aldring og sygdom er vanskelig at definere.

Smerter er det mest almindeligt rapporterede symptom. McCormack et al rapporterede, at intermitterende nakke- og skuldersmerter er det mest almindelige syndrom, der ses i klinisk praksis. Ved cervikal radikulopati forekommer smerten oftest i den cervikale region, det øverste led, skulderen og/eller interscapularregionen . I nogle tilfælde kan smerterne være atypiske og manifestere sig som bryst- eller brystsmerter, selv om de hyppigst forekommer i de øvre lemmer og i nakken. Kronisk suboccipital hovedpine kan også være et klinisk syndrom hos patienter med cervikal spondylose , som kan stråle ud til nakkebasis og kranievertex.

Paræstesi eller muskelsvaghed eller en kombination heraf er ofte rapporteret og indikerer radikulopati.

Centralcellesyndrom kan også ses i forbindelse med cervikal spondylose, og i nogle tilfælde er dysfagi eller luftvejsdysfunktion blevet rapporteret.

Differentialdiagnose

• Andre uspecifikke nakkesmertelæsioner – akut nakkebelastning, postural nakkesmerte eller Whiplash
• Fibromyalgi og psykogene nakkesmerter
• Mekaniske læsioner – diskusprolaps eller diffus idiopatisk skeletal hyperostose
• Inflammatorisk sygdom – reumatoid arthritis, Ankyloserende spondylitis eller Polymyalgia rheumatica
• Metaboliske sygdomme – Pagets sygdom, osteoporose, gigt eller pseudo-gigt, Infektioner – osteomyelitis eller tuberkulose
• Maligniteter – primære tumorer, sekundære aflejringer eller myelom

Diagnostiske procedurer

Cervikal spondylose diagnosticeres ofte alene på baggrund af kliniske tegn og symptomer.

Tegn:

• Meget lokaliseret ømhed
• Begrænset bevægeudslag
• Mindre neurologiske ændringer (medmindre kompliceret af myelopati eller radikulopati)

Symptomer:

Symptomer:

Symptomer:

Symptomer:

• Cervikale smerter forværres ved bevægelse
• Refererede smerter (baghovedet, mellem skulderbladene, øvre lemmer)
• Retro-orbitale eller temporale smerter
• Cervikal stivhed
• Vag følelsesløshed, prikken eller svaghed i øvre lemmer
• Svimmelhed eller svimmelhed
• Dårlig balance
• Sjældent, synkope, udløser migræne

De fleste patienter har ikke brug for yderligere undersøgelser, og diagnosen stilles alene på klinisk grundlag, men diagnostisk billeddiagnostik som røntgen, CT, MRI og EMG kan anvendes til at bekræfte diagnosen.

På røntgenbilleder af den cervikale rygsøjle kan man se et tab af normal cervikal lordose, hvilket tyder på muskelspasmer, men de fleste andre træk ved degenerativ sygdom findes hos asymptomatiske personer og korrelerer dårligt med kliniske symptomer. Det er vigtigt at være klar over, at radiologiske ændringer med alderen kun repræsenterer strukturelle ændringer i ryghvirvlerne, men at sådanne ændringer ikke nødvendigvis forårsager symptomer. Man mener, at denne uoverensstemmelse mellem radiografisk udseende og kliniske symptomer ikke kun skyldes alder, men også køn, race, etnisk gruppe, højde og erhverv.

MRI af halshvirvelsøjlen er den foretrukne undersøgelse, hvis der er mistanke om mere alvorlig patologi, da den giver detaljerede oplysninger om rygmarven, knogler, diskusskiver og blødtvævsstrukturer. Normale mennesker kan dog vise vigtige patologiske abnormiteter på billeddannelse, så scanninger skal fortolkes med forsigtighed.

Resultatmålinger

Følgende resultatmålinger kan anvendes til at vurdere nakkesmerter :

• Visuel analog skala (VAS)
• Short Form 36 (SF-36)
• Neck Disability Index (NDI)

Spondylotiske forandringer kan resultere i direkte kompression og iskæmisk dysfunktion af rygmarven. Flere kliniske mål for sygdommens sværhedsgrad omfatter bl.a: Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire (JOACMEQ); Nurick Classification scoringssystemer. Disse skalaer er udviklet til at kvantificere omfanget og progressionen af denne sygdom.

Smerteprovokationstest såsom Spurling-test kan anvendes til at skelne mellem skulderlidelser og cervikal spondylose.

Undersøgelse

Patientens anamnese bør fokusere på smerternes tidslinje, udstråling af smerter, forværrende faktorer og inciterende begivenheder. Klassisk præsenterer symptomatisk cervikal spondylose sig som et eller flere af følgende tre primære kliniske syndromer:

• Axiale nakkesmerter
  • Klager almindeligvis over stivhed og smerter i halshvirvelsøjlen, der er mest alvorlige i oprejst stilling og lindres ved sengeleje, når belastningen fra nakken fjernes
  • Nakkebevægelser, især ved hyperextension og sidebøjning, øger typisk smerten
  • Ved sygdom i øvre og nedre halshvirvelsøjle kan patienterne rapportere udstrålende smerter i bagsiden af øret eller baghovedet versus udstrålende smerter i henholdsvis den overlegne trapezius eller den periskapulære muskulatur
  • Lejlighedsvis, patienter kan præsentere atypiske symptomer cervikal angina som f.eks. kæbesmerter eller brystsmerter

• Cervikal radikulopati
  • Radikulære symptomer følger normalt en myotomal fordeling afhængigt af den eller de involverede nerverødder og kan præsentere sig som unilaterale eller bilaterale nakkesmerter, armsmerter, scapulære smerter, paræstesier, og arm- eller håndsvaghed
  • Smerten forværres ved at vippe hovedet mod den berørte side eller ved hyperextension og sidebøjning mod den berørte side
• Cervikal myelopati
  • Har typisk et snigende debut med eller uden nakkesmerter (ofte fraværende)
  • Kan i første omgang vise sig med håndsvaghed og klodsethed, hvilket resulterer i manglende evne til at udføre opgaver, der kræver finmotorisk koordination (f.eks.g., knappe en skjorte, binde snørebånd, samle små genstande op)
  • Hyppige rapporter om ganginstabilitet og uforklarlige fald
  • Urinsymptomer (dvs. inkontinens) er sjældne og optræder typisk sent i sygdomsforløbet

Medicinsk behandling

Behandlingsstrategien for cervikal spondylose afhænger af sværhedsgraden af en patients tegn og symptomer. I mangel af “red flag”-symptomer eller betydelig myelopati er målene for behandlingen at lindre smerter, forbedre funktionsevnen i daglige aktiviteter og forhindre permanent skade på neurale strukturer. Symptomatisk cervikal spondylose bør behandles trinvis, begyndende med ikke-operativ behandling.

Non-kirurgisk

1. Hovedhjørnestenen i den ikke-kirurgiske behandling er et fire til seks ugers forløb med fysioterapi, se nedenfor.
2. Farmakologiske midler, herunder ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID), orale steroider, muskelafslappende midler, antikonvulsiva og antidepressiva, kan ordineres til smertelindring. Terapien kan optrappes til opioidanalgetika ved refraktære aksiale nakkesmerter, men anbefales ikke som førstevalg eller til langtidsbrug på grund af deres potentielle bivirkninger.
3. Varigt medicinsk udstyr kan overvejes til symptomlindring. Kortvarig brug af en blød halskrave kan undertiden afhjælpe akutte nakkesmerter og spasmer. Natlig brug af en cervikal pude kan lindre nakkesmerter ved at bidrage til at opretholde den normale cervikale lordose, hvilket vil forbedre fordelingen af biomekaniske belastninger mellem diskusskiverne og dermed fremme en bedre søvnkvalitet.
4. Mere invasive interventionsbehandlinger omfatter epidurale steroidinjektioner (ESI), zygapofysiale (facet) ledinjektioner, mediale grenblokader og radiofrekvenslæsionering (RFL). I en systematisk gennemgang og metaanalyse fra 2019 af Conger et al. oplevede ca. halvdelen af patienterne med cervikale radikulære smerter mindst 50 % smertelindring ved en og tre måneders opfølgning efter cervikale transforaminale ESI’er. Der er langtidsrapporter om succes har vist 40 til 70 % af patienter, der har gennemgået interlaminære eller transforaminale ESI’er til behandling af cervikal radikulopati. I en systematisk gennemgang fra 2015 af Manchikanti et al. blev der observeret langvarig smertelindring med cervikale RFL’er, MBB’er og facetledsinjektioner.

Kirurgi

Kirurgisk indgreb bør overvejes hos patienter med alvorlig eller progressiv cervikal myelopati samt hos patienter med vedvarende aksiale nakkesmerter eller cervikal radikulopati efter svigt af ikke-operative tiltag. Disse berørte personer skal også have en patologisk tilstand påvist ved neuroimaging-undersøgelser, der svarer til deres kliniske karakteristika. Den kirurgiske fremgangsmåde afhænger af det kliniske syndrom og patologiens sted(er).

Den vigtigste kirurgiske behandling af degenerative cervikale lidelser omfatter dekompression af de neurale elementer, ofte kombineret med en artrodese. Dekompression kan opnås ved hjælp af en anterior, en posterior eller en kombineret tilgang. Anbefalet dekompression er anterior, når der er anterior kompression på et eller to niveauer og ingen væsentlig udviklingsmæssig forsnævring af kanalen.

Anterior dekompression, de forskellige kirurgiske muligheder:

• Anterior cervikal foraminotomi
• Anterior cervikal discectomi uden fusion
• Anterior cervikal discectomi med fusion
• Cervikal arthroplastik

For kompression på mere end to niveauer, udviklingsmæssig indsnævring af kanalen, posteriore kompression og forbening af det posteriore longitudinale ligament, anbefales posteriore dekompression: Posterior laminoforaminotomi/foraminotomi og/eller discectomi

Der er fortsat bekymring for udvikling af sygdom på tilstødende niveau, hvilket har ført til udvikling af total diskusproteser.

Fysioterapeutisk behandling

• Der er kun ringe evidens for at anvende motion alene eller mobilisering og/eller manipulationer alene.
• Mobilisering og/eller manipulationer i kombination med øvelser er effektive til smertelindring og forbedring af den daglige funktion ved subakutte eller kroniske mekaniske nakkesmerter med eller uden hovedpine.
• Der er moderat evidens for, at forskellige øvelsesregimer, såsom proprioceptive, styrkende, udholdenheds- eller koordinerende øvelser er mere effektive end sædvanlig farmaceutisk behandling.

Behandlingen bør individualiseres, men omfatter generelt rehabiliteringsøvelser, proprioceptiv genoptræning, manuel terapi og postural uddannelse

• En undersøgelse fra 2018, der sammenlignede isometriske øvelser med dynamiske øvelser, begge med traditionelle fysioterapeutiske metoder, konkluderede, at kortvarig fysioterapi spiller en betydelig rolle i behandlingen af cervikal spondylose. Sammenligning mellem de to behandlingsteknikker prioriterer dynamiske øvelser i modsætning til isometriske øvelser
• Metaanalysen fra 2001 af Philadelphia Panel findings were

1. Fysiske modaliteter såsom cervikal traktion, varme, kulde, terapeutisk ultralyd, massage og transkutan elektrisk nervestimulator (TENS) manglede tilstrækkelig evidens med hensyn til deres effektivitet i behandlingen af akutte eller kroniske nakkesmerter.
2. Hos patienter, der oplever radikulære smerter, kan cervikal traktion inddrages for at afhjælpe den nerverodskompression, der opstår ved foraminal stenose.
3. Triggerpunktsinjektioner kan anvendes til behandling af myofascielle triggerpunkter, som klinisk kan manifestere sig som smerter i nakke, skulder og overarm.

Manuel terapi defineres som manipulation med høj hastighed og lav amplitude med eller uden tryk. Manuel terapi af den thorakale rygsøjle kan anvendes til smertelindring, forbedring af funktionen, for at øge bevægelsesomfanget og for at afhjælpe den thorakale hypomobilitet

Thrust manipulation af den thorakale rygsøjle kan omfatte teknikker i liggende, rygliggende eller siddende stilling baseret på terapeutens præference. Der kan også anvendes cervikal traktion som fysioterapi for at udvide det neurale foramen og reducere nakkespændingen

Non-thrust manipulation omfatter posterior-anterior (PA) glides i liggende stilling. Cervikalrygteknikkerne kunne omfatte retraktioner, rotationer, laterale glidninger i ULTT1-stilling og PA-glidninger. Teknikkerne vælges ud fra patientens respons og centralisering eller reduktion af symptomer.

Postural undervisning omfatter justering af rygsøjlen under siddende og stående aktiviteter.

Thermisk terapi giver kun symptomlindring, og ultralyd synes at være ineffektivt.

Den bløde vævsmobilisering blev udført på musklerne i det øverste kvarter med den involverede øvre ekstremitet placeret i abduktion og ekstern rotation for at præbelaste de neurale strukturer i den øvre ekstremitet.

Hjemøvelser omfatter cervikal retraktion, cervikal ekstension, styrkelse af de dybe cervikale flexorer, styrkelse af scapula, strækning af brystmusklerne via isometrisk kontraktion af flexorer af ekstensionsmuskler for at fremme mobiliteten af de neurale strukturer i den øvre ekstremitet.

Uddannelse. Den naturlige historie af cervikal spondylose er meget varierende, samt udfordrende at forebygge, da den er en del af den normale aldringsproces. Klienten bør modtage undervisning i måder at forebygge tidligt opstået cervikal spondylose på, herunder at opretholde en god styrke og fleksibilitet i nakken, føre en aktiv og sund livsstil og forebygge nakkeskader (f.eks, god ergonomi, undgå langvarig forlængelse af nakken, korrekt udstyr til kontaktsport, sikker tacklingsteknik og brug af sikkerhedssele i biler).

Clinical Bottom Line

• Cervikal spondylose betragtes som en naturlig aldringsproces med en 95 % prævalens ved 65 års alderen. De fleste mennesker forbliver asymptomatiske, men kan præsentere sig med aksiale nakkesmerter samt udvikle sig til cervikal radikulopati og/eller cervikal myelopati.

• Cervikal spondylose er den mest almindelige dysfunktion i rygsøjlen hos ældre mennesker
• Symptomerne kan afhænge af stadiet af den patologiske proces og stedet for neural kompression.
• Behandlingstilgangen bør være trinvis. Patienter, der oplever aksiale nakkesmerter uden neurologiske symptomer, vil typisk få en opløsning af symptomerne inden for dage til uger uden nogen intervention. Hvis symptomerne fortsætter, bør der indledes konservativ behandling, herunder NSAID’er og fysioterapi. Patienter med aksiale nakkesmerter, cervikal radikulopati eller let cervikal myelopati bør arbejde formelt sammen med en fysioterapeut om nakkespecifikke styrke- og bevægelsesøvelser, generelle øvelser og smertehåndteringsstrategier, inden de underkastes kirurgisk behandling.
• Behandlingen bør være skræddersyet til den enkelte patient og omfatte superviserede isometriske øvelser, proprioceptiv genoptræning, manuel terapi og holdningsundervisning.

1. 1,0 1,1 1,1 1,2 1,3 1,3 1,4 1,4 1,5 1,6 1,6 1,7 1,7 1,8 1,9 Kuo DT, Tadi P. Cervikal spondylose. InStatPearls 2019 Nov 26. StatPearls Publishing. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551557/ (sidst tilgået 31.1.2020)
2. Xiong W, Li F, Guan H. Tetraplegia after thyroidectomy in a patient with cervical spondylosis: a case report and literature review. Medicine (Baltimore) 2015;94(6):e524. Tilgængelig fra:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25674751 (sidst besøgt 1.2.2020)
3. Ferrara LA. Biomekanikken ved cervikal spondylose. Fremskridt inden for ortopædkirurgi. 2012 Feb 1;2012. Tilgængelig fra: https://www.hindawi.com/journals/aorth/2012/493605/ (sidst besøgt 1.2.2020)
4. 4.0 4.1 Singh S, Kumar D, Kumar S. Risk factors in cervical spondylosis. Journal of clinical orthopaedics and trauma. 2014 Dec 31;5(4);5(4):221-6.
5. D.H. Irvine, J.B. Foster, Prevalence of cervical spondylosis in a general practice, The Lancet, May 22 1965
6. Sandeep S Rana, MD, Diagnosis and Management of Cervical Spondylosis. Medscape, 2015
7. 7,0 7,1 Kelly JC, Groarke PJ, Groarke PJ, Butler JS, Poynton AR, O’Byrne JM. Den naturlige historie og de kliniske syndromer ved degenerativ cervikal spondylose. Fremskridt inden for ortopædkirurgi. 2011 Nov 28;2012.
8. Moon MS, Yoon MG, Park BK, Park MS. Aldersrelateret forekomst af cervikal spondylose hos indbyggere på Jeju Island. Asian spine journal. 2016 Oct 1;10(5):857-68.
9. 9,0 9,1 McCormack BM, Weinstein PR. Cervikal spondylose. En opdatering. West J Med. Jul-Aug 1996;165(1-2):43-51.
10. Takagi I, Cervikal spondylose: En opdatering om patofysiologi, klinisk manifestation og behandlingsstrategier. DM, oktober 2011
11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 Binder AI. Cervikal spondylose og nakkesmerter. BMJ: British Medical Journal. 2007 Mar 10;334(7592):527.
12. Ellenberg MR, Honet JC, Treanor WJ. Cervikal radikulopati. Arch Phys Med Rehabil. Mar 1994;75(3):342-52
13. Heller JG. Syndromerne ved degenerativ cervikal sygdom. Orthop Clin North Am. Jul 1992;23(3):381-94. (Niveau: A1)
14. Kaye JJ, Dunn AW. Cervikal spondylotisk dysfagi. South Med J. maj 1977;70(5):613-4. (Niveau: A1)
15. Kanbay M, Selcuk H, Yilmaz U. Dysphagia forårsaget af cervikale osteofytter: et sjældent tilfælde. J Am Geriatr Soc. Jul 2006;54(7):1147-8. (Niveau: C)
16. Binder AI. Cervikal spondylose og nakkesmerter: klinisk gennemgang. BMJ 2007:334:527-31
17. Zhijun Hu et al., A 12-Words-for-Life-Nurturing Exercise Program as an Alternative Therapy for Cervical Spondylosis (Et 12-ord-for-livets-nærende øvelsesprogram som en alternativ terapi for cervikal spondylose): A Randomized Controlled Trial, 20. marts 2014
18. J. Lafuente, A.T.H. Casey, A. Petzold, S. Brew, The Bryan cervical disc prosthesis as an alternative to arthrodesis in the treatment of cervical spondylosis, The Bone and Joint Journal, 2005.
19. M. Pumberger, D. Froemel, Clinical predictors of surgical outcome in cervical spondylotic myelopathy, The Bone and Joint Journal, 2013
20. Fukui M, Chiba K, Kawakami M, Kikuchi SI, Konno SI, Miyamoto M, Seichi A, Shimamura T, Shirado O, Taguchi T, Takahashi K. Spørgeskema til evaluering af cervikal myelopati fra den japanske ortopædiske sammenslutning (JOACMEQ): Del 2. Godkendelse af det alternative emne. Journal of Orthopaedic Science. 2007 May 1;12(3):241.
21. Revanappa KK, Rajshekhar V. Sammenligning af Nurick-klassifikationssystemet og det modificerede scoringssystem fra Japanese Orthopaedic Association ved evaluering af patienter med cervikal spondylotisk myelopati. European Spine Journal. 2011 Sep 1;20(9):1545-51.
22. D.R. Lebl, A. Hughes, P.F. O’Leary, Cervikal spondylotisk myelopati: Patophysiology, Clinical Presentation, and Treatment, the Musculoskeletal Journal of Hospital for Special Surgery, juli 2011.
23. Hyun-Jin Jo et al., Unrecognized Shoulder Disorders in Treatment of Cervical Spondylosis Presenting Neck and Shoulder Pain, The Korean Spinal Neurosurgery Society, 9(3):223-226, 2012
24. 24,0 24,1 24,2 Todd AG. Halshvirvelsøjlen: degenerative tilstande. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2011 Dec 1;4(4):168.
25. Melvin D. Law, Jr., M.D.a, Mark Bemhardt, M.D.b, og Augustus A. White, III, M.D., Cervikal spondylotisk myelopati: A Review of Surgical Indications and Decision Making, Yale journal of biology and medicine,1993
26. 26.0 26.1 26.2 Kyoung-Tae Kim og Young-Baeg Kim, Cervical Radiculopathy due to Cervical Degenerative Diseases : Anatomy, Diagnosis and Treatment, The Korean Neurosurgical Society, 2010 (Niveau: 2a)
27. Rahim KA, Stambough JL. Radiografisk evaluering af den degenerative cervikale rygsøjle. Orthop Clin North Am. Jul 1992;23(3):395-403. (Niveau: 3a)
28. Heller JG. Syndromerne ved degenerativ cervikal sygdom. Orthop Clin North Am. Jul 1992;23(3):381-94. (Niveau: 4)
29. Binder AI. Cervikal spondylose og nakkesmerter: klinisk gennemgang. BMJ 2007:334:527-31 (Niveau: 5)
30. Kieran Michael Hirpara, Joseph S. Butler, Roisin T. Dolan, John M. O’Byrne, and Ashley R. Poynton , Nonoperative Modalities to Treat Symptomatic Cervical Spondylosis, Advances in Orthopedics, 2011 (Niveau: 1b)
31. 31.0 31.1 31.2 . Ian A. Young, Lori A. Michener, Joshua A. Cleland, Arnold J. Aguilera, Alison R. Snyde, Manual Therapy, Exercise, andTraction for Patients With Cervical Radiculopathy: A Randomized Clinical Trial, 2009 (Niveau: 1b)
32. Azemi, Arjeta & Ibrahimaj Gashi, Arbnore & Zivkovic, Vujica & Gontarev, Seryozha. (2018). EFFEKTEN AF DYNAMISKE ØVELSER I BEHANDLINGEN AF CERVIKAL SPONDYLOSE. 7. 19-24.
33. 33.0 33.1 Michale Costello, Treatment of a Patient with Cervical Radiculopathy Using Thoracic Spine Thrust Thrust Manipulation, Soft Tissue Mobilization, and Exercise, the Journal of Manual and manipulative therapy (Level: 3b)
34. 34.0 34.1 34.2 Ibrahim M. Moustafa og Aliaa A. Diab, Multimodal Treatment Program Comparing 2 Different Traction Approaches for Patients With Discogenic Cervical Radiculopathy (Multimodalt behandlingsprogram, der sammenligner 2 forskellige traktionstilgange til patienter med diskogen cervikal radikulopati): A Randomized Controlled Trial, Journal of Chiropractic Medicine (2014) 13, 157-167 (Niveau: 1b)