DØD AF HANDELSDYKKER VED UNDERVANDSUDDANNELSE VED BRÆNDNING
Rødårsager til hændelsen:
DYGNINGSKONTRAKTØRENS MISLYDELSE MED AT FØLGE PROCEDURER
DYGNINGSLEDELSENS MISLYDELSE MED AT KOMMUNIKERE under overflytning
Den kommercielle mætningsdykker “CH” (33 år), der er omfattet af loven som sømand i henhold til Jones Act, døde i en undervandseksplosion under en klokkekørsel for at brænde adgangshuller i et platformdæk i en dybde på ca. 250 fod. Ved at tænde for faklen på platformdækket blev der antændt indespærrede kulbrinter eller gas, som, uden at dykkeren vidste det, havde ophobet sig under dækket.
Bobby Delise og Alton Hall fra det New Orleans-baserede søfartsadvokatfirma Delise and Hall blev hyret af dykkerens enke; på tidspunktet for hendes mands død i sommeren 2010 var hans enke gravid i syvende måned. Enken hyrede Bobby Delise og Alton Hall til at repræsentere både hende og hendes endnu ikke fødte søn i deres søgsmål mod dykkerentreprenøren og ejeren af DSV.
Sagen blev anlagt ved United States District Court for Eastern District of Louisiana. Sagen blev løst efter omfattende forligsforhandlinger med med bistand fra en privat mægler.
Fakta
DYKNINGSPROJEKTET OG FORTIDIGE BRANDINCEKLUSIONER
På tidspunktet for hændelsen var dykkeraftalen indgået med et større olieselskab om at stille ekspertise, personale og dykkerstøttefartøj (DSV) til rådighed for bjærgning af beskadigede platforme i Den Mexicanske Golf. Platformene var blevet beskadiget under orkanen Katrina. Den væltede platform befandt sig på 250 fods vand i den Mexicanske Golf ud for Louisianas kyst. Dykkerentreprenørens DSV blev brugt som dykkerplatform.
I de tredive dage forud for eksplosionen havde dykkerentreprenøren foretaget en række undervandsbrændinger på hele platformen. Platformen lå på GOM-bunden med en hældning på ca. 20-30 grader. Brændingssekvensen begyndte i den høje ende og gik nedad, på tværs og tilbage opad i en “U”-profil. Som følge af forløbet af tidligere forbrændinger var det sted, hvor den fatale forbrænding fandt sted, i den høje ende af platformen, og desværre var der gasser fra tidligere forbrændinger. Delise og Hall opdagede under retssagen, at gasser havde ophobet sig i den høje ende af platformen, præcis hvor eksplosionen fandt sted.
I denne sag havde dykkeren til opgave at anvende en Broco 22-brænderbrænder til at skære et adgangshul op til de stropper, der skulle bruges til at løfte den væltede platform op fra havbunden.
Den operationelle plan for projektet indeholdt oprindeligt bestemmelser om, at adgangshullerne skulle skæres, snarere end brændes, ved hjælp af en fræsemaskine og ikke ved hjælp af en dykker, der havde til opgave at brænde huller. Denne beslutning var bl.a. baseret på de undervandseksplosioner, som dykkerentreprenøren havde oplevet i forbindelse med tidligere alvorlige brandeksplosionshændelser 22 og 40 måneder tidligere. Som følge af begge hændelser, der involverede dykkerentreprenørens kommercielle dykkere, som også blev repræsenteret af Delise og Hall i deres retssag, havde dykkerentreprenøren indvilliget i at iværksætte “korrigerende foranstaltninger”, der skulle reducere risikoen for undervandseksplosioner som følge af undervandsbrænding.
En af de vigtigere korrigerende foranstaltninger, som dykkerentreprenøren foretog, var valget af alternativer til brænding. Andre vigtige korrigerende foranstaltninger omfattede dels at lægge mere ansvar på tilsynsførende på stedet forud for beslutningen om at tillade en undervandsbrænding, dels at offentliggøre en mere kortfattet og opgavespecifik jobsikkerhedsanalyse (JSA), som fokuserede på dokumentation af inspektion af arbejdsstedet.
Seks uger før CH’s død blev en beslutning om at anvende fræsemaskinen ændret via en ændringsordre (MOC). Som følge af MOC’en besluttede entreprenørens tilsynsførende på land, at dykkerne skulle brænde adgangshullerne under forudsætning af, at tilsynspersonalet nøje overholder gennemførelsen af sikkerhedsmøder, udarbejder en protokol for arbejdssikkerhedsanalyse og bekræfter, at de grundige inspektioner af arbejdsområderne for kulbrinter og indespærrede gasser udføres og logges.
Dykkernes død
Den skæbnesvangre klokkekørsel begyndte kl. 02:48. CH’s klokkepartner foretog den første lockout på klokkekørslen, og CH afløste ham for at starte sin lockout kl. 08:37. Kort efter CH’s udslusning skete der et tilsynsførerskifte, hvor den oprindelige tilsynsførende overdrog kommandoen over tilsynsførerstolen. CH’s tilsynsførende meddelte CH, at han skulle gå til klumpvægten under dykkerklokken og holde sig standby, fordi han forlod fartøjet, da hans tid på havet var forbi. På tidspunktet for ordren om “standby” var den afløsende tilsynsførende ikke ankommet til stedet.
Helikopteren landede kl. 09:54 og afleverede selskabets afløsende tilsynsførende på fartøjet. Helikopterens rotorer stoppede aldrig, da den tilsynsførende, der påbegyndte klokkekørslen, og andre, der forlod fartøjet, gik om bord på helikopteren.
Den afgående tilsynsførende og hans afløser udvekslede kortvarigt høfligheder på dækket, og i løbet af disse få øjeblikke overrakte den afgående tilsynsførende sin afløser et dokument på en side med titlen “turnover notes 7/1/10”. I sine “turnover notes” anførte den afgående tilsynsførende blot med fed skrift: “Vær venligst opmærksom på, at vi har brændt meget på denne struktur, og der vil være gas- og muligvis olielomme i hele det øverste dækområde”.
Kl. 10.15 ankom afløseren til kontrolstationen og overtog kommandoen over CH’s lockout. Den nyankomne tilsynsførende dirigerede CH til stedet, hvor der var en brand. Ved denne afbrænding skete eksplosionen, som dræbte dykkeren.
Delise og Halls repræsentation af dykkerens familieDelise og Hall hævdede, at dykkerentreprenøren var ansvarlig for CH’s død på grund af sine tilsynsførendes svigt på stedet og beslutningen uden for stedet om ikke at anvende de mere sikre alternativer til afbrænding.
Delise og Hall hævdede, at virksomhedens tilsynsførende undlod at føre tilsyn med CH’s lockout, undlod at planlægge projektet korrekt på en sikker måde for dykkerne og undlod at underrette afløsningstilsynet korrekt om situationen på dybt vand. De eksterne tilsynsførende, der var involveret i bjærgningsprojektet, overtrådte, i modsætning til deres klare erkendelse af tidligere fejl i forbindelse med afbrændingshændelser, alle selskabets offentliggjorte politikker vedrørende afbrænding under vandet. Det mest grusomme var, at selskabet ignorerede enhver korrigerende handlingsplan, der blev iværksat efter de to tidligere hændelser, hvor dykkerne næsten døde, da de brændte.
Denne dykkerentreprenør havde et meget grundigt, klart og præcist sæt manualer om sikkerhed og sikker praksis for dykning. Håndbøgerne foreskriver specifikke procedurer for udførelse af afbrænding under vandet. De vigtigste mandater indebærer, at den tilsynsførende skal udarbejde en virksomheds tilladelse til afbrænding og en formular til arbejdssikkerhedsanalyse (JSA) specifikt for hver enkelt afbrænding. Den tilsynsførende skal udfylde en sikkerhedstjekliste og derefter indsende tilladelsen til driftslederen til godkendelse og verifikation. JSA’en identificerer risici ved en specifik procedure, indeholder sikkerhedsforanstaltninger til minimering af risiciene og udpeger personer til at gennemføre sikkerhedsforanstaltningerne. Den tilsynsførende gennemgår derefter JSA’en med dykkeren før hver lockout.
På dette projekt blev der udarbejdet en JSA for det arbejde, der skulle udføres den 1. juli, men på grund af dårligt vejr blev der ikke foretaget nogen dykning den dag. Før klokkekørsel nr. 95 ændrede en dykkersupervisor simpelthen “1. juli” til “2. juli” og gennemgik aldrig det arbejde, der var planlagt til den 2. juli.
Delise og Hall hævdede også, at den afløsende supervisor ikke gennemførte og ikke kunne gennemføre alle sikkerhedsmøderne før lockout eller JSA-gennemgangen, fordi han kun var ankommet på skibet 37 minutter før eksplosionen. Han overtog chefstolen 16 minutter før eksplosionen.
Dykkeraftalen krævede desuden, at en dykkerentreprenør, inden en chef overdrager sin kommando til sin afløsningsleder, skal udarbejde et dokument med titlen “Handover Noted for EHS Functions”. I dette dokument skulle den afgående tilsynsførende underrette sin afløser om alle relevante fakta, hændelser og fremskridt i arbejdet. Der fandtes ikke noget sådant dokument i dette tilfælde.
På grund af en ændring i rækkefølgen af forbrændinger opstod der flere forbrændinger på den nedadgående (dybere) side af platformen før CH’s. Industriprotokollen kræver, at afbrændinger finder sted på den høje side først/den lave side senere, således at risikoen for eksplosion mindskes betydeligt, hvis der sker en gasvandring, især i områder, der er vanskelige eller umulige at inspicere.
Efter Delise og Halls omfattende afdækning af de faktiske omstændigheder omkring dykkerens død og understøttende ekspertudsagn, som Delise og Hall sikrede, blev sagen afgjort seks måneder efter erhvervsdykkerens død.
Løsning
Delise og Hall overbeviste dykkerentreprenørens forsikringsselskab om at løse sagen under mægling. På grund af de alvorlige forligsbetingelser er det beløb, der blev udbetalt til CH’s familie, fortroligt.