I denne undersøgelse påviste vi en stigning i dødeligheden inden for et år efter en diagnose med en MRSA-infektion i samfundet. Denne øgede dødelighed kan ikke helt forklares af underliggende co-morbide forhold, da vi justerede for de vigtigste risikofaktorer for død. Den firedobbelte stigning i dødeligheden var vedvarende på tværs af flere følsomhedsanalyser. Desuden fandt vi en risikostigning af samme størrelsesorden med det kombinerede resultat af død og hospitalsindlæggelse.
Patienter med nosokomial MRSA-bakteriæmi er blevet rapporteret som havende så stor som en ti gange øget risiko for død . Disse ekstremt alvorlige infektioner er imidlertid ikke repræsentative for alle nosokomielle MRSA-infektioner og sandsynligvis heller ikke repræsentative for samfundserhvervede MRSA-infektioner, hvoraf mange ikke kræver hospitalsindlæggelse . Som forventet er vores observerede dødsrate meget lavere end i disse undersøgelser.
I denne undersøgelse observerer vi et gennemsnit på 360 MRSA-infektioner diagnosticeret i samfundet pr. år blandt den voksne GPRD-population i undersøgelsesperioden. Dette svarer til ca. 13 tilfælde pr. 100.000 voksne i GPRD-populationen, hvilket svarer til den incidens, der er fundet i andre undersøgelser som f.eks. den af Fridkin et al . Dette gælder især, hvis vi antager, at nogle MRSA-infektioner diagnosticeres på hospitalernes skadestuer og således ikke er medregnet i vores undersøgelse. Fridkin et al fandt også en betydelig andel af samfundsassocierede MRSA-infektioner hos patienter over 65 år .
I denne undersøgelse betragtede vi en stor kohorte af patienter diagnosticeret med MRSA-infektioner i samfundet og en stor gruppe matchende sygdomsfrie patienter, alle udvalgt fra en database, der er repræsentativ for den britiske befolkning . Dødeligheden blandt de sygdomsfrie patienter er for denne alders- og kønsfordeling i det store og hele i overensstemmelse med den, der fremgår af de britiske statistikker over livssygdomme . Ved hjælp af GPRD kan vi undersøge patienter med alle niveauer af sygdomsgrad, som de praktiserende læger møder, herunder dem, der ikke behandles på hospitaler og dermed ikke indgår i nogen hospitalsbaseret undersøgelse. Undersøgelsesdesignet (frekvensmatchede kohorteundersøgelse) sikrede, at fordelingen af de vigtigste kovariater (almen praksis, alder og kalendertid) var afbalanceret mellem patienter med og uden MRSA ved baseline. Ved at matche på almen praksis matchede vi indirekte på ikke-målte faktorer såsom socioøkonomisk status, bopælsområde og plejehjemspleje, som normalt er fælles for patientpopulationen i en given almen praksis. Disse demografiske faktorer har vist sig at være vigtige for epidemiologien af MRSA . Ved at matche for praksis kontrollerer vi for den potentielle forvirrende karakter af disse variabler.
Der er ikke desto mindre nogle begrænsninger i vores undersøgelse. Især kunne vi ikke skelne mellem stedet eller sværhedsgraden af de enkelte MRSA-infektioner. Da vi ikke kunne undersøge antibiotika, der blev givet på hospitalet, var det ikke muligt at anvende behandling efter diagnosen til at adskille infektionssted eller infektionskilde, da der anbefales anden behandling af samfundserhvervet MRSA . Vores observerede dødelighed af MRSA-infektioner, der er diagnosticeret af praktiserende læger i samfundet, udelukker imidlertid, at der er tale om de ekstremt alvorlige infektioner, der ses på hospitaler . På den anden side indebærer disse resultater, at personer med MRSA-diagnoser i GPRD ikke for det meste er asymptomatiske bærere, men omfatter klinisk signifikante infektioner: en konklusion, der støttes af andet arbejde i GPRD om MRSA-infektioner . Desuden er vi stærkt overbevist om, at praktiserende læger i Storbritannien i øjeblikket ikke rutinemæssigt screener og dermed diagnosticerer MRSA hos asymptomatiske personer i samfundet.
Vi kunne ikke udelukke, at nogle MRSA-infektioner blev erhvervet på hospitaler og ikke i samfundet, fordi vi ikke havde nogen oplysninger om potentiel overførsel fra besøg på eller arbejde på hospitaler. Vi kunne ikke se på spredningen af MRSA fra nære kontakter eller klynger på arbejdspladser eller skoler . Derfor beskriver vi her prognosen for MRSA-infektioner, der er påvist af praktiserende læger, men vi kan ikke påvise, at disse infektioner er opstået uafhængigt i samfundet. Den høje dødelighed understreger imidlertid vigtigheden af at kontrollere dem. For at bidrage til at opnå dette har vi for nylig foreslået en hensigtsmæssig anvendelse af antibiotika .
Den øgede dødelighed, der er observeret i forbindelse med MRSA-infektioner, kan være et resultat af en sundhedstilstand, der prædisponerer for MRSA-infektioner, eller en resterende forvirring som følge af denne sundhedstilstand. Svækkelse og ophold på et plejehjem er eksempler på potentielle forstyrrende faktorer, som vi ikke kunne justere for i denne undersøgelse. Hvis den dødelighed, der er forbundet med MRSA, er et udtryk for en underliggende modtagelighed for infektioner, kan tidligere antibiotikaforbrug tjene som et skøn over graden af skævhed i vores undersøgelse. Tidligere antibiotikaforbrug bør ikke være forbundet med fjerne resultater, men vil vise patienter, der har en historie med infektioner. Selv om vi fandt en lille stigning i dødeligheden forudsagt af antibiotikaordinationer givet i året før kohortens indtræden, var den alt for lille til at være en vigtig confounder for den observerede stigning i dødeligheden. Derfor kan en vis grad af modtagelighed for infektioner forklare en lille del af den øgede dødelighed. På grund af den lille størrelse af denne effekt kan vi imidlertid udlede, at risikoen for død i denne undersøgelse ikke primært er en markør for en underliggende modtagelighed for infektioner.
Vi rapporterede ikke om effekten af antibiotikabehandling på dødeligheden efter MRSA-diagnose af tre grunde. For det første rapporterer GPRD ikke om lægemiddeleksponering under hospitalsindlæggelse. Dette ville resultere i, at de mest alvorlige tilfælde af MRSA-infektion ville blive fejlklassificeret som ueksponerede. Dette kunne føre til en fejlagtigt beskyttende effekt af antibiotikaforbrug, hvis det kun blev registreret blandt de sundeste patienter. For det andet ville brugen af antibiotika være et dynamisk behandlingsregime, og der ville være behov for mere avancerede statistiske metoder for at opnå et gyldigt skøn . For det tredje giver GPRD-registreringssystemet os ikke mulighed for at afgøre, om en antibiotikaordination gives for den oprindelige infektion eller for en anden infektion, der udviklede sig uafhængigt.
Mens tidligere arbejde i denne database har vist forskelle mellem klasser af antibiotika og udviklingen af MRSA diagnosticeret i samfundet , så vi ikke nogen stærk sammenhæng mellem antibiotikaklasse og prognose. Derfor betragtede vi kun antibiotika som en enkelt lægemiddelklasse i denne analyse, da hovedårsagen til at medtage antibiotika som en kovariat var at kontrollere for mulige forskelle i modtagelighed for infektioner mellem patienter med og uden MRSA.
Den brede anvendelse af følsomhedsanalyse er en vigtig styrke ved vores undersøgelse. Resultaterne af disse analyser viser, at stigningen i dødelighed efter en MRSA-diagnose er robust over for ændringer i antagelser. Brugen af READ-koden 4JP..00 for MRSA-infektion er tidligere blevet diskuteret, og patienter med denne kode lignede i karakteristika mere postoperative MRSA-sårinfektioner end bærere. Den meget høje dødelighed hos patienter med MRSA i den foreliggende undersøgelse, som er uafhængig af den grundlæggende sundhedstilstand, tyder også i høj grad på infektioner snarere end bærerstatus. Bærerstatus kan dog være forbundet med lavere dødelighed og hospitalsindlæggelsesrate i forhold til klinisk relevante infektioner. Således kan inddragelse af denne kode have ført til en undervurdering af virkningen af en MRSA-diagnose i samfundet på hospitalsindlæggelse og dødelighed.
Den største tilbageværende kilde til mulig bias i denne undersøgelse er muligheden for umålt forvirring eller, mere sandsynligt, residual confounding. Mens ikke-parametriske tilgange kunne bruges til at reducere resterende forvirring i denne undersøgelse, er det usandsynligt, at de kan forklare effekter af den størrelse, som vi observerer . Det er ikke sandsynligt, at så store effekter kan forklares af andet end mange ekstremt stærke confoundere baseret på estimater af effekten af confounding. Vi undgik også at indføre skævheder enten på grund af fejlallokering af persontid eller på grund af justering for variabler, der potentielt indgår i årsagssammenhængen mellem MRSA-infektion og dødelighed, ved at definere confounders udelukkende ved hjælp af forsøgspersonernes baselinekarakteristika. Justering for faktorer (såsom sekundære infektioner), der opstår efter diagnosen af MRSA-infektion, kunne føre til overjustering og kunne skævvride estimaterne i retning af nul.